Consideraciones para elaborar la historia clínica

Historia clínica: En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.

Nuestra actitud como psicólogos no debe caer en la “camaradería”, sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.

Consideraciones para elaborar la historia clínica

El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos académicos, se debe explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.

En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos.

Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad  penal.

En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia.

Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.

De todas formas el sentido crítico del psicólogo debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que “no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena”. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.

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