Estructura General del Historial Psicológico

historial psicologico

ESTRUCTURA GENERAL DEL HISTORIAL PSICOLÓGICO

En este documento se describen los apartados generales que debería tener un historial psicológico para registrar en forma ordenada y sistemática, la información relevante obtenida del niño o adolescente, a través de las distintas técnicas o instrumentos aplicados (Observaciones, Entrevistas, Evaluaciones Médicas, pruebas psicológicas y otras.), así mismo, incluye los apartados correspondientes a la exposición de las inferencias del profesional, luego de hacer el análisis integrado de todo el material para arribar a definiciones diagnósticas de las alteraciones del desarrollo psicomotor, problemas de aprendizaje escolar y los desajustes emocionales por los que puede estar pasando el niño o adolescente. El contenido presenta las principales secciones, y en cada una de ellas se especifican los objetivos que persigue, y se proponen algunas preguntas o subapartados para obtener la información. La unión de todos los trazos continuos es lo que formaría el historial psicológico. Las áreas incluidas son aquellas que en la práctica y la investigación, son más importantes para conocer y entender las necesidades de atención psicológica. Por supuesto que no es un listado final, ya que cada psicólogo le dará su toque personal, debiéndole añadir tantos apartados como necesite para evaluar el problema. Con respecto a la delimitación de la alteración del desarrollo, el problema de aprendizaje o conductual, el lector debe acudir al sistema categorial que considere necesario para su definición diagnóstica.

ÁREAS QUE DEBE LLEVAR UN HISTORIAL PSICOLÓGICO.
Datos de identificación.

Hay que obtener una descripción inicial breve de la condición general del chico en la que consignará el nombre, edad, sexo, institución educativa a la que asiste, grado en el que está. También hay que obtener su dirección y saber cuáles son los medios de comunicarse con él o los responsables; información de las padres, tales como: nombre, ocupación, estado civil, así mismo, los nombres y edades de los hermanos.

Motivo de consulta.

Debido a que progresivamente se ha ido difundiendo el servicio de Psicología en el ámbito educativo, diariamente se ha incrementado la cantidad de estudiantes que demandan atención de los centros de orientación escolar, ya sea dentro de las mismas instituciones o en la práctica privada por presentar problemas conductuales y cognitivos que entorpecen el desempeño académico dentro del aula.
En muy pocas ocasiones, el chico llega al psicólogo por su propia voluntad, ya que en la generalidad de los casos son referidos por los maestros, padres de familia, el médico o la institución a la que asiste. Bajo cualquiera de estas circunstancias, se debe solicitar una información breve de la manera y las condiciones que lo condujeron al examen psicológico, incluyendo en el mismo, el nombre de la persona, profesional o institución que lo refiere; y si fuera posible, describir las razones que se han tenido para solicitarlo. Es importante que literalmente se registre el relato del interesado en la evaluación.

Historia de los problemas presentes.

Debe obtenerse una descripción detallada de cómo se desarrollaron los problemas presentes, según el propio niño o adolescente. Esta descripción incluirá no sólo sus afirmaciones respecto a los cambios que ha observado, sino también respecto a los cambios repentinos o insidiosos en su carácter, intereses, estado de ánimo, actitud hacia las demás personas, hábitos personales y su salud física; también hay que proporcionar una descripción cuidadosa de las circunstancias sociales bajo las cuales han evolucionado los síntomas. El Psicólogo deberá hacer un intento de investigar cuáles de las relaciones con otras personas pueden haber sido importantes. Tratar de enterarse qué ha sucedido en las vidas de dichas personas y la incidencia que pudo haber tenido sobre el estado emocional y psicológico. El psicólogo determinará si el niño ha sufrido a causa de muertes, separaciones, conflictos o pérdidas en relación con parientes y amigos que inicialmente no fueron identificados. El entrelazamiento de estos datos y las respuestas emocionales en sus relaciones con otras personas, si se superpone cronológicamente al desarrollo de sus síntomas, a menudo proporciona importantes pistas respecto a los factores psico-dinámicos que influyen en el desajuste y en su pronóstico.

Con un interrogatorio directo rara vez se averigua cuál es la relación entre el desarrollo del síntoma y las dificultades que un conflicto interpersonal o una pérdida importante lo provocaron. Es necesario que el psicólogo defina cuál fue la relación potencial temporal y después elabore el problema.

Aunque se ha insistido que la investigación del desajuste en el desarrollo psicológico es una de las partes más importantes de la historia del padecimiento actual, lo habitual es que el niño y la familia o los amigos cuenten su versión y describan los síntomas que preocupan. Es importante obtener una descripción clara de cada síntoma, de cuándo se notó por primera vez, si apareció en forma episódica o persistente, de cuán grave fue, de las circunstancias que lo mejoraron o empeoraron, y del efecto que tuvieron sobre la vida de la persona; hay que explorar su adaptación social y escolar.

Uno de los objetivos del psicólogo es detallar, qué cambios se notaron primero en la conducta, cómo se desarrollaron y progresaron. Debe obtener información acerca de los cambios en las emociones y en el estado de ánimo, saber cuándo se expresaron de manera patente, por primer vez, las actitudes emocionales no deseables u otros trastornos; debe determinar si ha tenido una actitud cada vez más tensa de la situación. Como indicadores son importantes los detalles acerca de cambios en la eficiencia en la tarea escolar, el grado de actividad, la conducta, la atención, el habla, y la memoria. Investigar si capta las preguntas y las nuevas situaciones tan rápidamente como antes y si ha habido alteraciones en su juicio. Es necesario hacer preguntas específicas: ¿Ha mencionado experiencias peculiares?.

Todas las descripciones sobre los problemas presentes deben tener en cuenta las áreas generales del funcionamiento biológico necesario. Así mismo, hay que explorar los cambios en el gusto de vivir, las modificaciones en su ímpetu social y los signos fisiológicos de angustia general, que quizá se revelaron en sus hábitos para comer y dormir, en sus funciones intestinales y sus actividades en general.

Al hablar de los problemas presentes, se obtendrá información tan útil, como las áreas previas de interés, si se pregunta cuál es su concepto sobre el origen de su situación, qué significa y qué tan importante es el padecimiento, ahora y en el futuro, para él y para sus relaciones importantes con otros. ¿experimenta angustia franca, tristeza, vergüenza o culpa?.

La actitud del individuo hacia lo que sucede también es revelador. ¿Niega la importancia del problema?. ¿Lo satisfacen los efectos de sus síntomas sobre las personas de quienes él depende? En otras palabras, ¿existe una ganancia emocional que se obtiene por medio de su problema? En algunos casos es imperativo investigar la cuestión de ganancia material.

En contraste con la ganancia que se obtiene de la problemática, el psicólogo también debe explorar cuán rápido el niño desea recuperarse. Tal vez se logre entender esta necesidad si se estudia la respuesta del niño a los problemas prevos. El impulso coercitivo del individuo hacia la mejora se evalúa a veces investigando cuánto duró la dependencia producida por una enfermedad en el pasado, en relación con una enfermedad específica, qué tanto comprende la persona su padecimiento actual y qué es lo que espera como desenlace.

Siempre que se describen los problemas presentes hay que informar porqué las personas que lo refieren o el mismo niño, pidió ayuda en el momento que lo hizo. A menudo relatan que durante mucho tiempo ha sufrido síntomas estables y no han consultado a un psicólogo. El hecho precipitante, en algunos casos, no tiene nada que ver con un cambio súbito y la situación de la vida interpersonal. Hay que investigar si han existido enfermedades previas del mismo tipo, qué tratamiento ha recibido la persona para el padecimiento, es necesario ponerse en contacto con las personas que han dado el tratamiento y pedirles información adicional y su opinión sobre el resultado de dicho tratamiento. Algunas veces es valioso investigar qué tanto ha colaborado con los programas terapéuticos en los que ha participado.

Tomando como base el padecimiento actual, el psicólogo debe poder distinguir, tanto como sea posible, cuáles fueron las situaciones que precipitaron dicho problema y cuáles fueron las situaciones que predispusieron al individuo. En su mayor parte, esto último se descubrirá en el relato de la vida familiar y personal de la institución.

Factores causales.
• Curso.
• Tratamientos anteriores.
Evaluación sistemática de los diferentes problemas.
• Frecuencia.
• Duración.
• Intensidad.
Precipitantes y circunstancias en las que ocurre.
• Consecuencias.
• Actitudes ante el problema.

Características del comportamiento del niño antes de los problemas presentes.

Partiendo de la historia del desarrollo, la entrevista puede llegar a apreciar la adaptabilidad social, la actividad general y los rasgos y características del comportamiento del niño o adolescente. Tal evaluación puede derivarse tanto de los comentarios del niño mismo como de la información de parientes y amigos, así como de las deducciones que se hagan a partir de la historia personal. Este material debe anotarse como parte de la historia personal, y decir de donde proviene.

Aquí es de especial importancia referirse al modo predominante de las relaciones interpersonales. ¿Han sido satisfactorias para individuo y para los otros? Si la respuesta es negativa, ¿por qué han sido insatisfactorias? ¿Ha experimentado un sentimiento interior de odio o de afecto hacia los demás? ¿Ha gozado cuando otros parecieron darle cierto grado de afecto y respeto que le proporciona seguridad emocional y confianza en sí mismo?. Puesto que las relaciones interpersonales, con sus sentimientos positivos y negativos, pueden ser de gran importancia, hay que investigar cuáles son las actitudes especiales hacia los padres, los hermanos y hacia tras personas que guardan una relación estrecha con él. ¿Ha habido una devoción filial extrema hacia uno de los padres?.

ACTIVIDAD GENERAL E INTERESES. Se debe valorar el grado de iniciativa y de actividad; la fluctuación de la actividad; la cualidad de ser industrioso o indolente; la devoción intensa y desproporcionada hacia actividades especiales en el trabajo escolar o en la diversión; el campo de los intereses (amplio o limitado); el uso de las horas libres, el grado en que el individuo se preocupa, está alerta, habla demasiado o es taciturno. ¿Cuáles han sido los intereses y las actividades dominantes?. ¿ Cuáles son las satisfacciones que su trabajo y ambiente le proporcionan?.

EVALUACIÓN DE LOS RASGOS Y LAS CARACTERÍSTICAS DEL COMPORTAMIENTO

El Psicólogo desea tener una opinión respecto a las fluctuaciones emocionales; alegre, sin preocupaciones, optimista; sombrío, pesimista, preocupado, audaz o tímido; excesivamente confiado o cauteloso; confiado en sí mismo o dependiente. ¿Busca apoyo, palabras tranquilizadoras y aprobación de los demás? ¿Es demostrativo o impasible, emprendedor o callado; franco y abierto o reservado y reticente, vergonzoso o desenvuelto en presencia de extraños, comunicativo o taciturno, agresivo o sumiso? ¿Ha sido expresada la agresión de manera constructiva o destructiva?; ¿es el individuo generoso o mezquino, sincero o engañoso, suspicaz, dado a las malas interpretaciones?; ¿se ofende con facilidad?; ¿tiende a sentirse menospreciado; ¿es rencoroso, hostil, cínico inclinado a culpar a otros, amante de las discusiones, terco, envidioso, cruel? ¿Se siente incómodo ante otros por su propia apariencia y su manera de ser? ¿Es auto acusador, meticuloso, perfeccionista, excesivamente ordenado y cumplido, exageradamente escrupuloso y en otras actividades, jactancioso, altivo, rencoroso, arrogante, calmado o irritable? ¿se preocupa por afecciones corporales? ¿Es de opiniones y hábitos rígidos o adaptables? ¿Tiene prejuicios especiales? ¿Acepta o elude la responsabilidad? ¿Tiene sentimientos de incapacidad? ¿Es dado a soñar despierto? ¿Cuáles son sus actitudes hacia la autoridad, su sentido de humor, y sus maneras características de manejar las causas del stress, los fracasos y las frustraciones? ¿Tiene tendencia a evadirse de la realidad (qué métodos emplea para ello)? ¿Cuáles son los modelos de reacciones y patrones de conducta con los que responde a las situaciones nuevas? ¿Cuáles son los recursos que habitualmente utiliza para aliviar la tensión? También es útil determinar las personas hacia las cuales manifiesta cualquiera de las características especiales de la personalidad que se han descrito.

La información acerca de la organización de la persona se obtendrá al determinar el tipo de relaciones interpersonales que a tendido a desarrollar, las relaciones marcadas por hostilidad o afecto predominantes, por agresión o sumisión, por proyección o incorporación, o por dependencia o independencia. ¿Cuál es el tipo de alteración emocional que más característicamente ha mostrado cuando se han roto las defensas; Angustia, depresión, júbilo, ira u otros?.

Si se puede obtener, es importante incluir una descripción de la actitud hacia sí mismo, hacia su cuerpo, y deben indicarse cuáles son sus ideales, sus objetivos y aspiraciones, así como cuáles son las fuentes de sus principales identificaciones. Además, hay que anotar cómo funciona su super-yo, con una nota refiriéndose a la persona que el paciente ha tomado de modelo para darle forma a su conciencia. También hay que indicar la manera como ha apaciguado, en su vida anterior, los sentimientos de culpa; por ejemplo, por medio de penitencia, aflicción, sufrimiento físico, privaciones o sobornos.

Historia personal.

Será particularmente importante la información (-recogida en general a través de los padres-) sobre el medio Socioeconómico en que el paciente se encontró. Se explorará con atención la presencia eventual de dificultades económicas en la familia, sea por las consecuencias derivadas de las relaciones intra familiares relativas o por el desarrollo eventual de sentimientos de inferioridad en el niño. El ambiente social en que se ha desarrollado se analizará con atención hasta donde sea posible, dado que los sistemas de valores que éste hace propios de ese período derivan de las experiencias en sus primeros años de vida. Eventuales retardos del desarrollo psicomotor (iniciación de la deambulación, de las primeras palabras, etc.) deberán buscarse detalladamente, sea por su significado desde el punto de vista de la posible presencia de un retardo mental, o porque en ocasiones puede ser sintomático de la presencia de una condición de carencia afectiva precoz o de relaciones perturbadas con las figuras paternas.

También se buscarán todos los datos disponibles sobre la eventual exposición del niño a situaciones emotivas traumatizantes, aunque generalmente se encuentren resistencias más o menos consciente en los padres para admitir situaciones de tal género que susciten en ellos sentimientos de culpa.

También será importante recoger datos relativos al comportamiento en los primeros años de la vida hacia los padres o hacia un u oto de los hermanos: comúnmente, los padres sensibles y atentos expresan precisiones particulares sobre algunos comportamientos extraños o característicos de su hijo.

Los datos relativos a las enfermedades somáticas sufridas se recogerán y registrarán en la anamnesis psicológica y se dará una importancia particular a las enfermedades febriles, y sobre todo a los trastornos de tipo neurológico.

Aquí también se recogerán los datos siguientes: modalidad del parto, desarrollo psicomotor en los primeros cinco años, rendimiento académico y adaptación en cada nivel de educación, desarrollo sexual, costumbres, alimentación, etc.

• Desarrollo biológico.
• Desarrollo Psicológico.
• Desarrollo Socio-emocional.
• Desarrollo Sexual.
• Desarrollo intelectual.
• Escolaridad y rendimiento académico.
• Acontecimientos vitales estresantes.
• Intereses.
• Áreas de habilidades y talentos

Historia familiar.

La estructura familiar al nacimiento y durante las primeras fases del desarrollo.

La actitud general de los progenitores hacia el matrimonio y hacia los hijos, la presencia de otros hijos nacidos antes que nuestro niño, y eventuales tentativas de aborto por parte de la madre, son elementos importantes para juzgar la atmósfera de aceptación o de rechazo en que el niño se ha encontrado al momento del nacimiento. Muchas alteraciones psicológicas pueden tener su origen en momentos muy precoces del desarrollo, por la actitud más o menos agresiva de los padres, y en particular de la madre hacia el hijo no deseado. En esta fase precoz podrán manifestarse, de hecho, fenómenos de abandono y de rechazo, pero más comúnmente, estas actitudes se manifiestan de manera más encubiertas y sutiles, y pueden ponerse en evidencia indirectamente, a través de entrevistas con los progenitores.

La relación entre los padres durante la infancia del niño debe ser analizada con particular atención. Situaciones de contraste, de violencia recíproca, litigios y separaciones pueden testimoniar por una condición de carencia afectiva en el trato con el hijo, susceptible de llevar más tarde a alteraciones del comportamiento.

Las relaciones con los hermanos. El nacimiento de un nuevo miembro de la familia conduce siempre a una reestructuración de las relaciones precedentes. En particular, pueden movilizarse reacciones agresivas más o menos profundas hacia el recién nacido por parte de los otros hijos que temen inconscientemente ver comprometida su posición de primacía en el ámbito de la familia, o manifestarse reacciones de celos en los otros hijos que ven al recién nacido rodeado de mayores atenciones por parte de los padres.

Dada la importancia “psicoplástica” de los primeros años de vida, es lógico que el comportamiento del niño o adolescente resultará influida directamente por el ambiente social y cultural circundante, a través de la mediación de las figuras paternas. Frecuentemente puede ocurrir que determinados valores hechos propios por la persona en este periodo y arraigados profundamente en él, estén en el origen de posteriores situaciones de conflicto, los problemas de educación sexual o de educación religiosa constituyen algunos ejemplos en esas posibles situaciones conflictivas cuyo origen deberá, por tanto, buscar con atención.

En cuanto a la información médica familiar, se reportarán los datos, edad, eventuales enfermedades y decesos de los familiares de los que sea posible tener noticia. Se dará particular importancia a la presencia de trastornos psicopatológicos en los parientes más o menos cercanos; en general, los trastornos psicológicos crónicos podrán identificarse con facilidad, pero algunas formas neuróticas o aun psicóticas frustradas podrán pasar desapercibidas si la indagación no sea a fondo y con precisión.

La situación familiar actual del paciente se examinará con particular atención, dado que en ella es común encontrar los orígenes de muchas alteraciones del comportamiento, Las preguntas básicas a contestar serán las siguientes: ¿Actualmente vive con familiares o con otras personas?, ¿ Cuáles son las relaciones entre los diversos miembros del grupo familiar actual?.

Estos puntos, se desarrollarán con oportunidad, eventualmente con entrevistas familiares, hasta trazar un cuadro dinámico preciso de las relaciones internas de la familia y de la posición del niño en el interior del grupo familiar.

• Estructura familiar al nacimiento.
• Estructura familiar durante las primeras fases del desarrollo.
• El contexto socio-económico familiar.
• Situación familiar actual.
• Costumbres familiares.
• Historia psicológica y Psicopatología familiar.
• Amistades.

Genograma.

• Graficación de la estructura familiar.
• Análisis de la dinámica familiar.

Examen mental.

La comunicación entre psicólogo y niño no puede sustraerse al Inter.- juego de influencias.

• Cuanto mayor capacidad de auto-conocimiento del psicólogo, mayor será el conocimiento que tenga del niño.

• El Psicólogo debe observar sus propios estados emotivos.

• Se realiza durante la relación interpersonal.

• Deben verificarse los mismos fenómenos de interacción e influencia recíproca entre dos personas que se comunican.

• Hay desarrollo de proyecciones recíprocas.

• En la relación, el Psicólogo podrá dentro de ciertos límites, controlar la situación comunicativa haciendo intervenciones controladas, predispuestas y finalizadas con oportunidad.

MANIFESTACIONES DE ANSIEDAD

  • Ausencia
  • Reacción ansiosa reducida
  • Normal
  • Ligeramente ansioso
  • Ansioso moderado
  • Muy ansioso
  • Pánico con pérdida de control

ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DE LA COMUNICACIÓN VERBAL.

Dispersión, prologidad, perseveración viscocidad, econcretismo, bloquéo, circunstancialidad.

  • Presente en forma ocasional
  • Presente en determinados temas
  • Presente aún sin estímulo
  • Constante durante la entrevista
  • Constante que hasta impide la relación
  • Orientación del tono de humor
  • Tristeza profunda
  • Tristeza acentuada
  • Tristeza moderada
  • Normalidad
  • Euforia ligera
  • Euforia moderada
  • Euforia acentuada
  • Euforia muy acentuada
  • Oscilación entre los dos extremos

MEMORIA COMPROMETIDA:

  • Sólo fijación inmediata
  • Sólo fijación reciente
  • Sólo la de evocación
  • Fijación inmediata, reciente y evocación pero sin confabulación
  • Fijación inmediata, reciente y evocación con confabulación.

ATENCIÓN
COMPROMETIDA:

  • Levemente la espontánea
  • Notablemente la espontánea
  • Levemente la voluntaria
  • Notablemente la voluntaria
  • Leve la espontánea y voluntaria
  • Notable la espontánea y voluntaria

COMPORTAMIENTO AUTOAGRESIVO

  • Tentativas autolesivas
  • Amenaza de autolesiones
  • Pensamientos suicidas
  • Sospecha de comportamiento
  • autolesivo

COMPORTAMIENTO AGRESIVO

  • Hacia otras personas
  • Destrucción de objetos
  • Amenaza de agresión
  • Pensamientos de destrucción

CONGRUENCIA Y EFICIENCIA
DEL COMPORTAMIENTO

  • Normalidad
  • Comportamiento ineficaz pero congruente.
  • Ocasionalmente incongruente.
  • A menudo incongruente.
  • Constantemente incongruente.

CONDUCTA ALIMENTICIA

  • Rechazo total.
  • Rechazo parcial.
  • Rechazo motivado.
  • Anorexia parcial.
  • Normalidad.
  • Acentuación del apetito.
  • Bulimia.
  • Conductas alimenticias anormales.
  • Oscilaciones entre anorexia y bulimia

SUEÑO

  • Somnolencia acentuada.
  • Somnolencia.
  • Sueño normal.
  • Dificultad en el adormecimiento.
  • Despertar precoz.
  • Insomnio.
  • Insomnio grave.

Datos Significativos del Examen Mental para Niños y Adolescentes.

APARIENCIA GENERAL:

• Estado de salud y nutricional.
• Higiene / vestimenta.
• Apariencia física.
• Apariencia extraña.
• Apariencia apropiada para la edad.
• Signos de Maltrato / negligencia.

• CONDUCTA MOTRIZ.

• Lentitud / baja actividad.
• Coordinación marcha /Equilibrio.
• Hiperactividad.
• Inquietud /Intranquilidad.
• Tics motores /Vocales.
• Hábitos motores /Estereotipias.
• Rituales /Compulsiones.
• Conducta autolesiva.

COMUNICACIÓN.

• Contacto ocular.
• Expresión no verbal.
• Suministro de información.
• Calidad del rapport.
• Capacidad para comunicar.
• Adecuación de las intervenciones.
• Necesidad de aprobación.
• Agresividad interpersonal verbal o física.
• Oposicionismo /docilidad.

ORIENTACIÓN.

• Temporal.
• Espacial.
• Personal.

MEMORIA, ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN.

• Funcionamiento intelectual.
• Habilidad para comprender y responder preguntas.
• Capacidad de aprendizaje.

HABLA / LENGUAJE.

• Volumen.
• Fluidez (lentitud, tartamudez).
• Articulación.
• Construcciones gramaticales.
• Vocabulario.
• Comprensión.
• Mutismo.
• Ecolalia.
• Frases estereotipadas.
• Pobreza de contenido.
• Habla infantil.
• Presión del habla.
• Habla incoherente.
• Fuga de ideas.

COMUNICACIÓN.

• Contacto ocular.
• Expresión no verbal.
• Suministro de información.
• Calidad del rapport.
• Capacidad para comunicar.
• Adecuación de las intervenciones.
• Necesidad de aprobación.
• Agresividad interpersonal verbal o física.
• Oposicionismo /docilidad.

PENSAMIENTO Y PERCEPCIÓN.

• Autoestima.
• Imagen corporal.
• Alucinaciones.
• Delirios.
• Fluidez del pensamiento.
• Obnubilación mental.
• Estupor.

AFECTO /EMOCIÓN.

• Sonrisa /llanto.
• Expresión triste
• Irritabilidad /enfado.
• Humor expansivo.
• Cambios de humor.
• Ansiedad /preocupaciones.
• Alteraciones autonómicas.
• Miedo.
• Vergüenza.
• Afecto incongruente.
• Suspicacia.
• Malestar al separarse de los padres.
• Críticas a los padres durante la entrevista

ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA.

• Relación con el entrevistador.
• Grado de colaboración.
• Mentiras.
• Responde con cautela.
• No responde a muchas preguntas.
• Se niega a continuar.
• Conciencia alterada.
• Solicita confidencialidad para algunos temas.

Compártelo y mira lo que sucede!

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.