Introducción a la elaboración diagnostica

diagnotico
INTRODUCCIÓN A LA ELABORACIÓN DIAGNÓSTICA

USO DEL MANUAL -DSM IV T.R.-

PROCEDIMIENTOS DE CODIFICACIÓN Y RECOGIDA DE INFORMACIÓN

Códigos de diagnóstico.

En el manual, la mayoría de los trastornos poseen dos códigos.

– El sistema de codificación (CIE-10). –Usado en Europa-

– El sistema de codificación (CIE-9-MC). –usado en Estados Unidos-.

Los dos códigos aparecen en distintas situaciones.


En el sistema de codificación de la CIE-10;
1) Precediendo al nombre del trastorno en la clasificación;
2) Al principio del apartado correspondiente a cada trastorno; y
3) Acompañando al conjunto de criterios propio de cada trastorno.

En el sistema de codificación de la CIE-9-MC:


1) Precediendo al nombre del trastorno en el apéndice G;
2) entre corchetes, detrás del nombre del trastorno que encuentra al principio del apartado correspondiente, y
3) Acompañando al conjunto de criterios propios de cada trastorno y situándolos detrás de cada uno de ellos y entre corchetes.

En algunos diagnósticos el código adecuado depende de especificaciones posteriores y aparece tras el texto y el conjunto de criterios propios del trastorno en cuestión.

Los nombres de algunos trastornos van seguidos de términos alternativos situados entre paréntesis, que, en la mayor parte de los casos, eran las denominaciones de tales trastornos según aparecían en el DSM-III-R.

En esta versión revisada (DSM-IV-TR) se han incluido trastornos y especificaciones que están pendientes de dosificación en la CIE-10.

En estos casos, en la edición española se ha respetado la versión original inglesa incluyendo sólo la clasificación CIE-9-MC entre corchetes.
La codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos, la recuperación y compilación de información estadística.

La codificación facilita la comunicación de datos diagnósticos a terceras partes interesadas.
Otros profesionales.
Instituciones gubernamentales.
Aseguradoras privadas y
La Organización Mundial de la Salud.

Los subtipos y las especificaciones pretenden incrementar la especificidad.
Dentro de un diagnóstico, los subtipos definen subgrupos fenomenológicos mutuamente excluyentes y se indican en el conjunto de criterios mediante las palabras “especificar el tipo”.
Por ejemplo, trastorno delirante incluye distintos tipos de acuerdo con el contenido de los delirios. Erotomaníaco, de grandiosidad,
Celotípico,
Persecutorio,
Somático,
Mixto y
No especificado.

Las especificaciones no pretenden ser mutuamente excluyentes y están indicadas en el conjunto de criterios para las palabras “especificar si”.
(p. Ej., en la fobia social, las instrucciones señalan “especificar si generalizada”).
Las especificaciones permiten definir subgrupos más homogéneos de individuos afectos por un trastorno, y que comparten ciertas características (p. Ej. Trastorno depresivo mayor con síntomas melancólicos). Aunque a veces se asigna un cuarto o quito carácter para codificar un subtipo o una especificación (p. Ej., Demencia tipo alzheimer, de inicio tardío, con trastorno de comportamiento (294.11) o la gravedad (f32.0 Trastorno depresivo mayor, episodio único, leve (296.21).
la mayoría de la subtipos y las especificaciones incluidas en el DSM-IV no han podido ser codificados según el sistema CIE-9-MC y sólo se han indicado mediante la inclusión del subtipo o la especificación tras el nombre del trastorno (p. ej., fobia social generalizada). El sistema CIE-10 permite codificar una gran parte de subtipos y especificaciones.

ESPECIFICACIONES DE LA GRAVEDAD Y EL CURSO.

Una vez establecido el diagnóstico, pueden aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de gravedad y curso evolutivo:
Leve,
Moderado,
Grave,
En remisión total o anterior.
Las especificaciones leve, moderado y grave sólo deben utilizarse cuando el trastorno cumpla en el momento presente todos los criterios.

Si la presentación del trastorno ha de describirse como leve, moderada o grave, se debe tener en cuenta:
– El número e intensidad de los signos y síntomas del trastorno y
– La irregularidad en la actividad laboral o social.

LEVE. Son pocos, o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.

MODERADO. Existen síntomas o deterioro funcional situados entre “leve” y “grave”.

GRAVE. Varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas que son particularmente graves o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral.

EN REMISIÓN PARCIAL. Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo permanecen algunos de los síntomas o signos.

EN REMISIÓN TOTAL. Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno pero todavía es relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno. Tras un periodo de tiempo en completa remisión, el clínico puede considerar que el sujeto está recuperado y, en consecuencia, no codificar el trastorno como un diagnóstico actual. La diferenciación de en remisión total requiere la consideración de distintos factores, incluyendo el curso característico del trastorno, el lapso de tiempo transcurrido desde el último período patológico, la duración total del trastorno y la necesidad de evaluación persistente o de tratamiento profiláctico.

HISTORIA ANTERIOR. puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación historia anterior (p. Ej., trastorno de ansiedad por separación, que en la actualidad no sufre trastorno alguno o que ahora satisface criterios de crisis de angustia).
Son varios los trastornos que cuentan con criterios específicos para definirlos como leves, moderados y graves: retraso mental, trastorno disocial, episodio maníaco y episodio depresivo mayor. Otros cuentan con criterios específicos para definirlos en remisión parcial y en remisión total: episodio maníaco, episodio depresivo mayor y dependencia de sustancias.

RECIDIVA* (Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida.)

En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un periodo de tiempo en que ya no se cumplen todos los criterios del trastorno (p. Ej., en remisiones o recuperaciones parciales o totales), desarrollen ciertos síntomas que sugieren la recidiva de su trastorno original, pero que sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico. Existen las siguientes opciones:

  • Si se cree que los síntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente*, dicho trastorno puede diagnosticarse como actual (o provisional) aun antes de haber cumplido todos los criterios (p.ej., tras cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor durante sólo 10 días en lugar de los 14 días usualmente requeridos).
  • Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no está claro que constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categoría no especificado.

 

  • Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir ningún diagnóstico actual o provisional, pero puede anotarse “historia anterior”.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL / MOTIVO DE CONSULTA.

Cuando en una hospitalización se establece más de un diagnóstico a un individuo, el diagnóstico principal corresponderá a aquel trastorno que, tras estudiar el caso, se considere responsable principal del ingreso.
En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de la consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal objeto de atención o tratamiento.
Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, Especialmente en las situaciones de “doble diagnóstico”

Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando el diagnóstico principal corresponde a un trastorno del eje I, esto se indica situándolo en primer lugar.

RECURRENTE: Que vuelve a ocurrir o a aparecer, especialmente después de un intervalo.

Los restantes trastornos se ordenan según el objetivo asistencial y terapéutico. Cuando una persona cuenta con diagnósticos tanto del eje I como del Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de la visita radicará en el Eje I a menos que el diagnóstico en el Eje II vaya seguido de la expresión “(diagnóstico principal)” o “(motivo de consulta)”.

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL.

Cuando existe una clara presunción que todos los criterios para un trastorno se cumplirán en última instancia, pero no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico firme, en tal caso puede utilizarse la especificación provisional. El clínico puede indicar la incertidumbre diagnóstica anotando “(provisional)” después del diagnóstico. Por ejemplo, el sujeto parece sufrir un trastorno depresivo mayor, pero no es posible obtener una historia adecuada que permita establecer que se cumplen todos los criterios. El término provisional también se utiliza en aquellas situaciones en las que el diagnóstico diferencial depende exclusivamente de la duración de la enfermedad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno esquizafreniforme requiere una duración inferior a 6 meses y sólo puede formularse provisionalmente si se asigna antes de haber sobrevenido la remisión.

UTILIZACIÓN DE CATEGORÍAS NO ESPECIFICADAS

Dada la diversidad de las presentaciones clínicas, es imposible que la nomenclatura diagnóstica abarque cualquier situación posible. Por este motivo, cada clase de diagnóstico cuenta por lo menos con una categoría no especificada y algunas clases en particular incluyen varias categorías no especificadas. Son cuatro las situaciones en que puede estar indicado formular un diagnóstico no especificado.

  • La presentación del cuadro coincide con las directrices generales específicas, es imposible que la nomenclatura diagnóstica correspondiente, pero la sintomatología no cumple los criterios de alguno de los trastornos específicos. Esto sucede cuando los síntomas se sitúan por debajo del umbral diagnóstico propio de uno de los trastornos específicos o cuando se produce una presentación atípica o mixta.
  • La presentación del cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido incluido en le clasificación DSM-IV, pero da lugar a deterioro o malestar clínicamente significativos. Los criterios de investigación para alguno de estos patrones sintomáticos han sido incluidos en el apéndice B (“Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores”), en cuyo caso se hace constar la página del apéndice B que incluye los criterios de investigación que se sugieren.
  • La etiología es incierta (p. Ej., si el trastorno se debe a una enfermedad médica, está inducido por una sustancia o es primario).
  • No hay oportunidad para una recogida completa de datos (p. Ej., en situaciones de urgencia) o la informaciones incoherente o contradictoria, pero existe suficiente

información para incluirla dentro de una clase diagnóstica concreta (p. ej., el clínico determina que el sujeto tiene síntomas psicóticos, pero carece de información suficiente para diagnosticar un trastorno psicótico específico).

MODOS DE INDICAR LA INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA.

La tabla siguiente indica los distintos modos en que un clínico puede indicar incertidumbre en el diagnóstico:

Término Ejemplos de situaciones clínicas.

Códigos Z (otros problemas que información insuficiente para saber si el problema que se ma-
Pueden ser objetivo de atención nifiesta es atribuible o no a un trastorno mental, por ejemplo,
Clínica) (códigos V para CIE-9- problema académico: conducta antisocial adulta.
MC)
R69 Diagnóstico o trastorno Información inadecuada para formular cualquier juicio diag-
No aplazado en el Eje I nóstico sobre un diagnóstico o estado del Eje I.
(799.9).

R46.8 Diagnóstico o trastorno Información inadecuada para formular cualquier juicio diag-
Aplazado en el Eje II nóstico sobre diagnóstico en el Eje II.
(799.9).

F99 Trastorno mental no es- Se dispone de información suficiente para descartar un tras-
Pecificado (no psicótico torno psicótico, pero no es posible una mayor especificación.
(300.9)

F29 Trastorno psicótico no Se dispone de información suficiente para determinar la pre-
Especificado (298.9) sencia de un trastorno psicótico, pero no es posible una ma-
yor especificación.

(Clase de trastorno) no especifi- Se dispone de suficiente información para indicar la clase de
cado, por ejemplo, trastorno de- trastorno, pero no es posible una mayor especificación, sea –
presivo no especificado. porque no hay suficiente información para formular un diag
nótico, sea porque las características clínicas del trastorno no cumplen los criterios de ninguna de las categorías específicas de esta clase.

(Diagnóstico específico) (provi- Se dispone de información suficiente para formular un diag
sional), por ejemplo, trastorno nóstico “de trabajo”, pero el clínico desea indicar un grado
esquizofreniforme (provisional) significativo de incertidumbre diagnóstica.

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Criterios de uso frecuente

Criterios utilizados para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales

La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión a lo largo del DSM-IV reflejan los diferentes tipos de relaciones posibles entre trastornos:

“Nunca ha cumplido criterios para…”. Se utiliza este criterio de exclusión para definir una jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno depresivo mayor ya no puede formularse una vez a ocurrido un episodio maníaco, por lo que debe sustituirse por un diagnóstico de trastorno bipolar I.

“No cumple criterios para…”. Se utiliza este criterio de exclusión a fin de establecer una jerarquía entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. Por ejemplo, especificación “con síntomas melancólicos” tiene prioridad sobre “con síntomas atípicos” al describir el episodio depresivo mayor actual.
“No aparece exclusivamente en el transcurso de…”. Este criterio de exclusión evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Por ejemplo, no se diagnostica por separado una demencia si sólo aparece durante un delirium; no se diagnostica por separado un trastorno de conversión si sólo aparece durante un trastorno por somatización; no se diagnostica por separado una bulimia nerviosa si solo aparece durante episodios de anorexia nerviosa. Habitualmente, este criterio de exclusión se utiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son características asociadas a un subconjunto de los síntomas del trastorno principal. El clínico debe considerar los períodos de remisión parcial cono una parte del “curso de otro trastorno”. Debe tenerse en cuenta que el diagnóstico excluido puede atribuirse en aquellas ocasiones en que ocurra independientemente (p. Ej.. cuando el trastorno excluyente está en remisión total).

“No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., una sustancia psicoactiva, una medicación) o una enfermedad médica”. Se utiliza este criterio de exclusión para indicar que debe considerarse y descartarse una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno (p. Ej., sólo puede diagnosticarse un trastorno depresivo mayor tras haber descartado etiologías basadas en abuso de sustancias o en una enfermedad médica).

“No se explica mejor por…”. Se utiliza este criterio de exclusión para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la psicopatología en cuestión y que, en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado. En estos casos, debe consultarse el apartado “Diagnóstico diferencial” del texto correspondiente a los trastornos implicados.

Existe el acuerdo general que el DSM-IV debe permitir la atribución de diagnósticos múltiples a aquellos cuadros clínicos que cumplan criterios de más de un trastorno DSM-IV. Hay tres situaciones

en los criterios de exclusión antes mencionados ayudan a establecer una jerarquía diagnóstica (y así evitan diagnósticos múltiples) o subrayar consideraciones diagnósticas diferenciales (y así descartar los diagnósticos múltiples):

• Cuando un trastorno mental debido a una enfermedad médica o una sustancia es responsable de los síntomas, se otorga prioridad al diagnóstico del trastorno primario correspondiente con los mismos síntomas (p. Ej., trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína es prioritario a trastorno depresivo mayor). En tales casos, en el conjunto de criterios correspondientes al trastorno primario se incluye un criterio de exclusión con la fase “no se debe a los efectos fisiológicos directos de…”

• Cuando un trastorno más generalizado (p. Ej., esquizofrenia) incluye entre sus síntomas definitorios (o síntomas asociados) los que son síntomas definitorios de un trastorno menos generalizado (p. Ej., trastorno distímico), en el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado aparece uno de los tres siguientes criterios de exclusión, indicando que sólo se diagnostica el trastorno más generalizado: “nunca ha cumplido criterios para…”, “no cumple criterios para…”, “no aparece exclusivamente en el transcurso de…”.

• Cuando existen límites diagnósticos diferenciales particularmente difíciles, se incluye la frase “no se explica mejor por….” para indicar que se precisa del juicio clínico para determinar qué diagnóstico es más apropiado. Por ejemplo, el trastorno por angustia con agorafobia incluye el criterio “no se explica mejor por la presencia de fobia social”, y la fobia social incluye el criterio “no se explica mejor por la presencia de un trastorno por angustia con agorafobia” reconociendo el hecho que en este caso existe una frontera particularmente difícil entre ambos trastornos. En algunos casos ambos diagnósticos son apropiados.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias

Con frecuencia, es difícil determinar si la sintomatología observada está inducida por una sustancia, esto es, si se trata de la consecuencia fisiológica directa de una intoxicación o abstinencia de sustancias, el uso de una medicación o la exposición a un tóxico. En un intento por proporcionar alguna ayuda al formular esta determinación, a cada uno de los trastornos por consumo de sustancias se han añadido los dos criterios que se reproducen más adelante. Se entiende que estos criterios proporcionan directrices generales, pero al mismo tiempo permiten que el juicio clínico intervenga en la determinación de si los síntomas presentes están mejor explicados o no por los efectos fisiológicos directos de la sustancia en cuestión.

B. Partiendo de los antecedentes, de la exploración física, o de los hallazgos de laboratorio, existen pruebas de (1) o (2):

(3) Los síntomas aparecen en el transcurso de una intoxicación o abstinencia de sustancias, o durante 1 mes después;
(4) La medicación utilizada está relacionada con la etiología del trastorno.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está inducido por sustancias.

Las pruebas que los síntomas se explican mejor por un trastorno no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden el inicio del consumo de sustancias (o el uso de la medicación); los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo (p. Ej., alrededor de 1 mes) tras el cese de la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o bien resultan excesivos en relación con lo esperable dados el tipo, la duración o el volumen de la sustancia utilizada; o hay otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno independiente no inducido por sustancias (p. Ej., una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).

Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad médica

El criterio citado después es necesario a fin de establecer el requisito etiológico de cada uno de los trastornos mentales debidos a una enfermedad médica (p. Ej., trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo). Para un análisis más extenso de este tema, véase página 205.

Los antecedentes, la exploración física o los hallazgos de laboratorio demuestran que el trastorno es la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

Criterios de significación clínica

La definición de trastorno mental que consta en la introducción del DSM-IV requiere que haya deterioro o malestar clínicamente significativos. Para subrayar la importancia de la consideración de este hecho, las tablas de criterios de la mayoría de los trastornos incluyen un criterio de significación clínica (usualmente se dice “causa malestar o deterioro clínicamente significativos en la actividad social o laboral, o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto”). Este criterio ayuda a establecer el umbral para diagnosticar un trastorno en casos donde su presentación sintomática (particularmente en sus formas más leves) no es inherentemente patológica y puede darse en individuos en quienes sería inapropiado un diagnóstico de “trastorno mental”. Evaluar si este criterio se está cumpliendo, especialmente en términos de actividad, constituye un juicio clínico intrínsecamente difícil. Con frecuencia es preciso basarse en informaciones sobre la actividad del sujeto, recabadas de la familia y de terceras personas (además de las procedentes del individuo).

Tipos de información que aparecen en el texto del DSM-IV

El texto del DSM-IV describe cada trastorno bajo los siguientes epígrafes: “Características diagnósticas”, “Subtipos y especificaciones”, “Procedimientos de tipificación”, “Síntomas y trastornos asociados”, “Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo”, “Prevalencia”, “Curso”, “Patrón familiar” y “Diagnóstico diferencial”. Cuando no hay información sobre una de estas secciones, no se incluye en el texto. En algunos casos, cuando varios trastornos específicos de un grupo de trastornos comparten características comunes, esta información se incluye en la información general del grupo.

Características diagnósticas. Esta sección clarifica los criterios diagnósticos y suele aportar ejemplos ilustrativos.

Subtipos y especificaciones. Esta sección proporciona definiciones y análisis breves referentes a los subtipos y especificaciones aplicables.

Síntomas y trastornos asociados. Esta sección suele subdividirse en tres partes:

  •  Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Esta sección incluye ciertas características clínicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se consideran esenciales para formular el diagnóstico. En algunos casos estas características fueron propuestas para ser incluidas como posibles criterios diagnósticos, pero resultaron insuficientemente sensibles o específicas para formar parte del conjunto final de criterios. En esta misma sección también se incluyen otros trastornos mentales asociados con el trastorno que está siendo analizado. Se especifica (cuando se sabe) si estos trastornos preceden,, coinciden, o son consecuencia del trastorno en cuestión (p. Ej., una demencia persistente inducida por alcohol es una consecuencia de una dependencia crónica del alcohol). Cuando se dispone de ella, también se incluye en esta sección información sobre factores pre-disponentes y complicaciones.
  • Hallazgos de laboratorio. Esta sección proporciona información acerca de tres tipos de hallazgos de laboratorio que pueden asociarse al trastorno: 1) aquellos hallazgos de laboratorio asociados que se consideran “diagnósticos”, por ejemplo, hallazgos polisomnográficos en algunos trastornos del sueño; 2) aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no se consideran diagnósticos del trastorno, pero que han sido considerados anormales en grupos de individuos afectos del trastorno en comparación con sujetos de control, por ejemplo, volumen ventricular en la tomografía computarizada como un validador del constructo de esquizofrenia, y 3) aquellos hallazgos de laboratorio que se asocian a las complicaciones de un trastorno, por ejemplo, desequilibrios electrolíticos en individuos con anorexia nerviosa.
  • Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Esta sección incluye informaciones acerca de síntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante la exploración física, que pueden tener significación diagnóstica pero que no son esenciales para el diagnóstico; por ejemplo, una erosión dental en una bulimia nerviosa. También se incluyen aquellos trastornos que se codifican al margen de capítulo de la CIE dedicado a “trastornos mentales y de comportamiento”, pero que se asocian al trastorno en estudio. Al igual que en los trastornos mentales asociados, se especifica, si se conoce el tipo de asociación (p. Ej., precede, coincide con, es una consecuencia de): Por ejemplo, una cirrosis es una consecuencia de la dependencia del alcohol.

Síntomas dependientes de la cultura, edad y el sexo. Esta sección suministra al clínico directrices sobre distintas variantes en la presentación del trastorno que pueden atribuirse a la situación cultural, el estadio de desarrollo (p. Ej., Infancia, niñez, adolescencia, madurez, ancianidad) o el sexo del sujeto. Esta sección también incluye información sobre tasas de prevalencia diferenciales relacionadas con el sexo, la edad y la cultura (p. Ej., Proporción de sexos).

Prevalencia. Esta sección proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. Estos datos se proporcionan en relación con diferentes situaciones (p. Ej., comunidad, atención primaria, consultas externas de clínicas de salud mental y establecimientos de hospitalización psiquiátrica) cuando se dispone de tal información.

Curso. Esta sección describe los patrones típicos de presentación y evolución del trastorno a lo largo

del tiempo. Contiene información sobre la edad de inicio y el modo de inicio (p. Ej., súbito o insidioso) típicos del trastorno; curso episódico versus continuo; episodio único versus recurrente; duración que caracteriza la longitud típica de la enfermedad y sus episodios; y progresión, que describe la tendencia general del trastorno a lo largo del tiempo (p. Ej., estable, empeora, mejora).

Patrón familiar. Esta sección describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes biológicos de primer grado comparándola con la frecuencia en la población general. También indica otros trastornos que tienden a aparecer más frecuentemente en los miembros de la familia de quines sufren el trastorno en cuestión. En esta sección se incluye también información sobre la naturaleza heredable de la enfermedad (p. Ej., datos sobre estudios en gemelos, patrones de transmisión genética conocidos)

Diagnóstico diferencial. Esta sección analiza cómo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con algunas características de presentación similares.

Plan de organización del DSM-IV y del DSM-IV-TR

Los trastornos DSM-IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales (p. Ej., trastornos relacionados con sustancias, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad) y una sección adicional denominada “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.
La primera sección está dedicada a “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”. Esta división de la clasificación de acuerdo con la edad de presentación de un trastorno sólo está planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los trastornos incluidos en esta sección suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada sección (p. Ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad) pueden no ser objeto de atención clínica hasta la edad adulta. Además, no es raro que la infancia o la adolescencia sean la edad de inicio de diferentes trastornos incluidos en otras secciones (p. Ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizada). Por consiguiente, los clínicos que trabajan primordialmente con niños y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual, y quienes trabajan primordialmente con adultos deben familiarizarse con este apartado.

Las tres secciones siguientes – “Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos”. “Trastornos mentales debidos a enfermedad médica” y “Trastornos relacionados con sustancias” – fueron agrupadas conjuntamente en el DSM – III-R bajo el encabezamiento unitario de “Síndromes y trastornos mentales orgánicos”. El término “trastorno mental orgánico” ya no se utiliza en el DSM-IV, puesto que implica incorrectamente que los otros trastornos mentales que aparecen en el manual carecen de base biológica. Al igual que en el DAM-III-R, estas secciones se sitúan en el manual antes de los restantes trastornos dada su prioridad en el diagnóstico diferencial (p. Ej., las causas de un estado de ánimo depresivo relacionadas con sustancias deben descartarse antes de formular un diagnóstico de trastorno depresivo mayor). Para facilitar el diagnóstico diferencial, en estas secciones aparecen listas completas de trastornos mentales debido a enfermedades médicas y a trastornos relacionados con sustancias, mientras que el texto y los criterios correspondientes a estos trastornos se han situado en las secciones diagnósticas correspondientes a los trastornos con los que comparten la fenomenología. Por ejemplo, el texto y los criterios del trastorno de estado de ánimo inducido por sustancias y del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica han sido incluidos en la sección “Trastornos del estado de ánimo”.

El principio organizativo de todas las secciones restantes (excepto los trastornos adaptativos) consiste en agrupar trastornos en función de sus características fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el diagnóstico diferencial. La sección “Trastornos adaptativos” está organizada de modo distinto puesto que tales trastornos han sido agrupados en función de su etiología común (p. Ej., reacción desadaptativa al estrés). Por consiguiente, los trastornos adaptativos incluyen una amplia variedad de presentaciones clínicas heterogéneas (p. Ej., trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, trastorno adaptativo con ansiedad, trastorno adaptativo con alteración de comportamiento)

Por fin, el DSM-IV incluye una sección dedicada a “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

El DSM-IV incluía 11 apéndices, que se han ampliado a 12 en el DSM-IV-TR.

Apéndice A: Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial. Este apéndice contiene seis árboles de decisión (para trastornos mentales debidos a una enfermedad médica, trastornos inducidos por sustancias, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos). Su objetivo reside en ayudar al clínico en el diagnóstico diferencial, así como en la comprensión de la estructura jerárquica de la clasificación DSM-IV.

Apéndice B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Este apéndice contiene una serie de proposiciones sugeridas para su posibles inclusión en el DSM-IV. Fue aportada una serie de textos breves y de criterios de investigación relacionados con los siguientes trastornos: trastorno posconmocional, trastorno neuro-cognoscitivo leve, abstinencia de cafeína, trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia, trastorno deteriorante simple, trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recidivante, trastorno mixto ansioso-depresivo, trastorno facticio por poderes, trastorno por trance disociativo, trastorno por atracones, trastorno depresivo de la personalidad, trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, parkinsonismo inducido por neurolépticos, síndrome neuroléptico maligno, distonía aguda inducida por neurolépticos y temblor postural inducido por medicamentos. Además, se han incluido unas descripciones dimensionales alternativas de esquizofrenia y un Criterio B alternativo para el trastorno distímico. Finalmente, se hacen constar tres Ejes propuestos: Escala de mecanismos de defensa, Escala de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR) y Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL).

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