Modelo de Anamnesis con link de descarga

Modelo de Anamnesis

 Modelo de Anamnesis 

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO
ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
CIEPs

ANAMNESIS INFANTIL

Expediente No._____________

DATOS GENERALES

Nombre del niño (a):________________________________________________
Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________
Ocupación: Madre: Padre: ___________________________________________
Religión: Madre: Padre: _____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA


HISTORIA DEL PROBLEMA


CONDUCTA HABITUAL


DESARROLLO MOTOR

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:
Sostuvo la cabeza:
Volteo el cuerpo:
Se sentó:
Gateó:
Caminó con ayuda:
Subió gradas:
Corrió:
Saltó:
Pintó:
Rayas:
Dibujó garabatos:
Mano que utiliza más:
Observaciones:

CONTROL DE ESFÍNTERES

A qué edad avisó para orinar:
A qué edad avisó para defecar:
Qué métodos utilizó para avisar:
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres:
De qué tipo:
Cuanto tiempo duraron esas dificultades:
Observaciones:

LENGUAJE

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales:
Sonrió por primera vez:
Balbuceó:
Vocalizó:
Dijo frases:

Dijo oraciones:

Siguió instrucciones:

Observaciones:

HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado:
Razón:
Por cuanto tiempo:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
Observaciones:

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las demás personas:
Que juegos le gustan:
Juega con niños mayores:
Juega con niños menores:
Juega con niños de su edad:
Juega con niños del otro sexo:
Animales que le agradan:
Animales que le desagradan:
Prefiere estar solo o acompañado:
Cómo se comporta dentro de un grupo:
Le gusta ir a reuniones sociales:
Qué diversiones le gustan:
Participa en grupos de algún tipo:
Observaciones:

HISTORIA ESCOLAR

A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________
Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________
Ha repetido grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: ______________________
Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cómo está conformado en hogar: ______________________________________
Cómo es la relación del niño (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo único: _______________________________________________________
Qué número de hijo es: _______________________________________________
Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos (as):_____________________
Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________
Cuál es la razón: ____________________________________________________
Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quién: ____________________________________________________________
Cuándo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo esta ha
Influido en el niño (a):________________________________________________
De qué manera colabora el niño (a) en los quehaceres de la casa: ________________
Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la familia: _________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: ____________________________
Quién o quienes: ____________________________________________________
Cómo le ha afectado al niño (a):________________________________________
Considera que el niño (a) ha vivido alguna situación traumática: _______________
Cuál: _____________________________________________________________
Cómo le ha afectado: ________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

Nombre del Entrevistador: ____________________________________________

Firma del Entrevistador: ______________________________________________

 

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