Estructura General del Historial Psicológico

historial psicologico

ESTRUCTURA GENERAL DEL HISTORIAL PSICOLÓGICO

En este documento se describen los apartados generales que debería tener un historial psicológico para registrar en forma ordenada y sistemática, la información relevante obtenida del niño o adolescente, a través de las distintas técnicas o instrumentos aplicados (Observaciones, Entrevistas, Evaluaciones Médicas, pruebas psicológicas y otras.), así mismo, incluye los apartados correspondientes a la exposición de las inferencias del profesional, luego de hacer el análisis integrado de todo el material para arribar a definiciones diagnósticas de las alteraciones del desarrollo psicomotor, problemas de aprendizaje escolar y los desajustes emocionales por los que puede estar pasando el niño o adolescente. El contenido presenta las principales secciones, y en cada una de ellas se especifican los objetivos que persigue, y se proponen algunas preguntas o subapartados para obtener la información. La unión de todos los trazos continuos es lo que formaría el historial psicológico. Las áreas incluidas son aquellas que en la práctica y la investigación, son más importantes para conocer y entender las necesidades de atención psicológica. Por supuesto que no es un listado final, ya que cada psicólogo le dará su toque personal, debiéndole añadir tantos apartados como necesite para evaluar el problema. Con respecto a la delimitación de la alteración del desarrollo, el problema de aprendizaje o conductual, el lector debe acudir al sistema categorial que considere necesario para su definición diagnóstica.

ÁREAS QUE DEBE LLEVAR UN HISTORIAL PSICOLÓGICO.
Datos de identificación.

Hay que obtener una descripción inicial breve de la condición general del chico en la que consignará el nombre, edad, sexo, institución educativa a la que asiste, grado en el que está. También hay que obtener su dirección y saber cuáles son los medios de comunicarse con él o los responsables; información de las padres, tales como: nombre, ocupación, estado civil, así mismo, los nombres y edades de los hermanos.

Motivo de consulta.

Debido a que progresivamente se ha ido difundiendo el servicio de Psicología en el ámbito educativo, diariamente se ha incrementado la cantidad de estudiantes que demandan atención de los centros de orientación escolar, ya sea dentro de las mismas instituciones o en la práctica privada por presentar problemas conductuales y cognitivos que entorpecen el desempeño académico dentro del aula.
En muy pocas ocasiones, el chico llega al psicólogo por su propia voluntad, ya que en la generalidad de los casos son referidos por los maestros, padres de familia, el médico o la institución a la que asiste. Bajo cualquiera de estas circunstancias, se debe solicitar una información breve de la manera y las condiciones que lo condujeron al examen psicológico, incluyendo en el mismo, el nombre de la persona, profesional o institución que lo refiere; y si fuera posible, describir las razones que se han tenido para solicitarlo. Es importante que literalmente se registre el relato del interesado en la evaluación.

Historia de los problemas presentes.

Debe obtenerse una descripción detallada de cómo se desarrollaron los problemas presentes, según el propio niño o adolescente. Esta descripción incluirá no sólo sus afirmaciones respecto a los cambios que ha observado, sino también respecto a los cambios repentinos o insidiosos en su carácter, intereses, estado de ánimo, actitud hacia las demás personas, hábitos personales y su salud física; también hay que proporcionar una descripción cuidadosa de las circunstancias sociales bajo las cuales han evolucionado los síntomas. El Psicólogo deberá hacer un intento de investigar cuáles de las relaciones con otras personas pueden haber sido importantes. Tratar de enterarse qué ha sucedido en las vidas de dichas personas y la incidencia que pudo haber tenido sobre el estado emocional y psicológico. El psicólogo determinará si el niño ha sufrido a causa de muertes, separaciones, conflictos o pérdidas en relación con parientes y amigos que inicialmente no fueron identificados. El entrelazamiento de estos datos y las respuestas emocionales en sus relaciones con otras personas, si se superpone cronológicamente al desarrollo de sus síntomas, a menudo proporciona importantes pistas respecto a los factores psico-dinámicos que influyen en el desajuste y en su pronóstico.

Con un interrogatorio directo rara vez se averigua cuál es la relación entre el desarrollo del síntoma y las dificultades que un conflicto interpersonal o una pérdida importante lo provocaron. Es necesario que el psicólogo defina cuál fue la relación potencial temporal y después elabore el problema.
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Focalización y Jerarquización

Focalización y Jerarquización
focalizacion y jerarquizacion
El proceso de evaluación psicológica, esta compuesto por una serie de acciones que tiene como finalidad, la identificación de las condiciones tanto emocionales como cognitivas, en ellas que se encuentra un individuo en un momento determinado.
Para tener acceso a esta identificación de los elementos psicológicos de un individuo, el psicólogo se vale de cuatro fuentes de información básica:
a) La recolección de una anamnesis
b) Los resultados obtenidos en la administración de pruebas psicológicas
c) Las observaciones realizadas
d) Los informes vertidos por profesionales de otras disciplinas conexas.
Una vez completada la información de las cuatro áreas mencionadas el cúmulo de datos que el psicólogo posee es tal magnitud, que requiere de alguna estrategia sistemática y bien definida para su adecuado procesamiento, ya que un abordamiento incidental; ocasionaría el riesgo de perder información relevante para la comprensión de la problemática o centrar el esfuerzo en aspectos secundarios.
Dentro de este orden de ideas, concebir la toma de decisiones en el proceso diagnostico, representa importancia para el valuador, ya que será en base a su comprensión de los elementos interactuantes en el caso, que podrá diseñar sus estrategias de abordamiento. Por otro lado, el sujeto no puede ver objetivada con facilidad, la importancia del diagnostico, ya que este, en sí mismo, no le permite el acceso hacia los mecanismos de mejoría.
Es necesario, entonces, concebir a la toma de decisiones en el proceso de evaluación, como una actividad intelectual que realiza el psicólogo, para lograr un análisis y una posterior síntesis de la realidad que atraviesa el evaluado.
Se ha podido identificar que este proceso de análisis y síntesis de la información que se posee del caso, se circunscribe a áreas definidas de la vida del sujeto. a casa una de la áreas de vida le llamaremos ESFERA y al listado de problemas le llamaremos FOCALIZACION.
La focalización, entonces será; la identificación de los diferentes problemas (listado) que el caso presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de relación social.
Las diferentes esferas de la vida son:

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Técnicas De Intevención Verbal Durante La Entrevista

Las técnicas de intervención verbal, se diferencian por el objetivo que pretenden alcanzar, así como por el tipo de estructura enunciativa que requieren.

Pueden clasificarse de acuerdo con las categorías de directividad/no directividad.

TÉCNICAS NO DIRECTIVAS

Todas ellas denotan que el terapeuta está escuchando atentamente el discurso del paciente, y que presta la debida atención al proceso de interacción que mantiene con él.

Sus enunciados se construyen en función del sistema de referencia del paciente.

CLARIFICACIÓN

La clarificacìon es una pregunta, que se utiliza frecuentemente detras de un mensaje ambiguo del paciente y que empieza con “¿quieres decirme que…? o ¿estas diciendo que…? seguido de una parte o todo el mensaje previamente emitido por el paciente.

sus objetivos pueden ser:

1. Promover la elaboración que ha de realizar el paciente sobre los contenidos de los que estaba hablando.
2. Comprobar que se han comprendido correctamente las palabras del cliente.

La forma enunciativa consiste en una pregunta del tipo: “¿Quieres decir que…?”, o, “¿Lo que tratas de decirme es que…?”.

La clarificación trata de hacer totalmente explícito el mensaje del paciente Þ Su empleo se aconseja siempre que no estemos seguros de haber captado el sentido del mensaje, y que deseemos evitar el riesgo de formular hipótesis basadas en presuposiciones erróneas.

Su uso frecuente se aconseja durante las primeras entrevistas y cuando sea necesario identificar un problema.

PARÁFRASIS

Enunciado que repite, con palabras del terapeuta, el contenido cognitivo del mensaje del paciente (deslindándolo de los aspectos emocionales). es similar a la clarificaciòn.

Objetivos:

1. Ayudar al paciente a centrar su atención en el contenido conceptual de su mensaje.
2. Destacar los contenidos cognitivos del mensaje, cuando se considera prematura o inadecuada la atención directa sobre los sentimientos.

Su empleo se aconseja: Siempre que el terapeuta desee evitar que el paciente se vea desbordado pro la expresión de sus sentimientos.

Es una técnica efectiva cuando el entrevistador desea ayudar al paciente a pensar con claridad sobre un problema concreto, ya que ésta técnica favorece la ordenación y sistematización del pensamiento.

REFLEJO

Intervenciones en las que el terapeuta recoge la parte afectiva del mensaje del paciente, incluyendo el tono emocional empleado por éste durante su emisión. Por ejemplo un paciente puede sentirse decepcionado(afecto)por los resultados negativos obtenidos en clase (contenido).

Funciones:

1. Animar al paciente a que exprese sus sentimientos Þ Refuerza la expresión emocional.
2. Intensificar la experiencia del paciente respecto a sus propios sentimientos.
3. Favorecer la toma de conciencia del cliente, en relación con la naturaleza de los sentimientos que le dominan o son más frecuentes en él.

Es importante elaborar el enunciado seleccionando términos que aludan a los sentimientos del paciente con la misma amplitud e igual profundidad que la expresada por él. Resulta útil elaborar una escala semántica de términos con valor afectivo o emocional, en función de 3 grandes categorías: odio, amor y miedo.

La mayor dificultad que implica su uso es saber identificar el momento adecuado para su empleo (antes de devolver a un paciente su propio estado emocional es conveniente que el entrevistador se pregunta si le resultará beneficioso o si agudizará su problema).

LA SINTESIS
La sintesis se una prolongacion de las respuestas de parafrasis y reflejo que implica unir y repetir dos o mas partes diferentes de uno o varios mensajes.