• Miércoles , 16 abril 2014

Psicología sistémica- (Historia, Definiciones y Clasificaciones)

Psicología sistématica

Psicología Sistémica.
Existen multitud de corrientes o escuelas psicológicas y esto tienen su explicación en la diversidad de problemas y tipos de personas. Por ello todas ellas pueden resultar eficaces en un momento dado, en un problema determinado y en una persona concreta. En éste caso nos centraremos en una terapia relativamente nueva que surge a mediados del siglo xx, la Terapia Sistémica o Teoría General de los Sistemas.
La teoría general de los sistemas aplicada a la terapia familiar permite una nueva concepción de los problemas, del comportamiento y de sus relaciones. Esta nueva concepción de sistemas se basa en la consideración del pensamiento contextual y la organización sistémica circular, de tal manera que, la conducta de un miembro de la familia afecta o está relacionada con el total de miembros de la familia.
El objetivo de éste trabajo de investigación es adentrarnos en las bases de la Terapia sistémica, en su historia, sus seguidores que hicieron posible su aparición y establecimiento dentro de la Psicología y sobre todo centrarnos en la Terapia de Familia, poder desarrollarlo y llevarlo a la práctica ya que en el futuro profesional será de mucha ayuda para los tratamientos psicoterapéuticos. 

Psicología sistématica

 
-Objeto de estudio: Relaciones, especialmente relaciones familiares (se tienen en cuenta de forma vi direccional).
-Método de estudio: Meta teoría (los psicólogos podrán basarse en diferentes corrientes como el psicoanálisis, el conductismo)
-Terapia: Se utiliza con frecuencia la terapia familiar.

Historia de la Psicoterapia Sistémica

 A finales del siglo XX se presentó un nuevo paradigma científico. El modelo reduccionista o mecanicista aísla los elementos de un universo observado para analizarlos con el fin de predecir su comportamiento individual. El nuevo paradigma sistémico enfatiza el no aislar necesariamente los elementos sino relacionarlos entre ellos con el fin de comprenderlos en su interacción contextual y consigo mismos.
Este nuevo paradigma sistémico de la ciencia ofrece una concepción armónica en lugar de la concepción lineal y unidireccional tradicional. En el campo de la salud mental se había pensado hasta ahora solamente en la enfermedad mental en términos lineales, con explicaciones históricas y causales del padecimiento. Se busca la causa de la enfermedad y después se administra el tratamiento, que usualmente son medicamentos o algún otro medio para alterar o bloquear el proceso físico al que se considera culpable de dicha enfermedad.
La nueva manera circular o multicausal de observar los fenómenos, apunta, que en el caso de los sistemas vivos, no se pueden establecer marcadores lineales, ya que dentro de una familia, por ejemplo, los miembros actúan y reaccionan unos sobre otros de maneras impredecibles porque cada acción y reacción cambia continuamente la naturaleza del contexto.
La visión más totalizadora de la cibernética es enfocar la organización circular en lugar de una lineal, y su aporte más importante a la Terapia Familiar consistió en proporcionar una manera diferente de percibir distinciones, estableciendo el síntoma de la familia y no del individuo.
Paúl Watzlawick y sus colegas hicieron una distinción entre causalidad lineal y causalidad circular, para explicar con ello las diversas pautas repetitivas de interacción posibles. Esto representa un giro fundamental respecto a cómo se habían descrito anteriormente las dificultades en las relaciones personales. La visión circular de los problemas subraya cómo la acción de una persona influencia las acciones de la otra, que por su parte influye también sobre la primera.
Esta organización y estas pautas son equivalentes a un conjunto de fronteras o límites, relativos a la desviación de la forma normal y esperada de organización que se permite en una familia. En la teoría de los sistemas esta característica se describe en base al concepto de homeostasis.
Una explicación detallada de esta nueva manera de conocer, llamada epistemología circular, la encontremos en el libro titulado “Teoría General de los Sistemas” cuyo autor es Ludwig Von Bertalanffy y presentado en 1968.

Un Nuevo Enfoque 

La teoría general de los sistemas aplicada a la terapia familiar permite una nueva concepción de los problemas, del comportamiento y de sus relaciones. Esta nueva concepción de sistemas se basa en la consideración del pensamiento contextual y la organización sistémica circular, de tal manera que, la conducta de un miembro de la familia afecta o está relacionada con el total de miembros de la familia.
Por su parte, la Cibernética de segundo orden, considera al observador como parte de la realidad observada y no como organizador de ésta, por lo que el terapeuta familiar no es un agente que opera cambios en la familia, sino que es un receptor de la realidad de la familia a través del significado de ésta.
De esta manera, el terapeuta, en el proceso terapéutico únicamente introduce diferencias significativas donde puedan surgir nuevas perspectivas compartidas para lograr el objetivo terapéutico. Los cambios que resulten del proceso terapéutico se ven como logros de la familia y el fruto de sus propios esfuerzos y cohesiones (Von Foerster, 1998)

Los Pioneros

Así la terapia familiar sistémica surge como un apoyo a profesiones como la psiquiatría, psicología, pedagogía y sexología. A finales de la década de 1930 se independiza como una disciplina con fundamentos teóricos. Este movimiento inicia en Alemania entre 1929 y 1932 con Hirschfeld y en Estados Unidos, en 1930 con Popenoe. Otro pionero de la terapia familiar fue la Dra. Emily Mudd quien estableció la práctica de terapia familiar en Filadelfia y desarrolló el primer programa de evaluación.
 Adler , pensaba que el sentimiento social era una cualidad fundamental de la personalidad, que se heredaba en el plano biológico, pero que se hallaba enormemente influido por el modelado imprimido por la familia.
 Adolf Meyer , creía que para comprender las alteraciones mentales, el psiquiatra debía conocer el medio sociofamiliar del paciente y considerar la enfermedad como una inadaptación de la personalidad global.
 John Von Neumann y Oskar Morgenstern , quienes en 1944 elaboraron la teoría de los juegos.
 Eric Berne , fundador del análisis transaccional.
 John Bell , uno de los primeros en experimentar la terapia familiar. En 1951, con la familia de un adolescente agresivo.
 Nathan Ackerman , quién llegó a la terapia familiar a través de la Psiquiatría Infantil. Fundó el Family Institute en Nueva York y la revista Family Process junto con Don D.Jackson, que sería considerada la guía intelectual del movimiento.
 Christian Midelfort , fue uno de los primeros en el tratamiento de familias de esquizofrénicos. – Theodor Lidz , destacó la incapacidad de las familias de esquizofrénicos para desarrollar una estructura adecuada y favorecer una diferenciación suficiente de roles en el seno de la familia. – Lyman C. Wynne , con una preparación excelente para el estudio familiar.
 Murray Bowen , hospitalizó, junto con Wynne, familias de jóvenes esquizofrénicas.
 Carl Whitaker , considerado ” l’enfant terrible ” de la terapia familiar. Fue uno de los primeros en introducir a miembros colaterales de la familia en las sesiones de terapia familiar. Sus contribuciones más notables se refieren al uso de las metáforas (terapia simbólica y experiencial) y a la utilización técnica de la coterapia.
 Gregory Bateson , fundador del grupo de Palo Alto (1952), entre los que destacan : John Weakland, Jay Haley, William Fry, Don D. Jackson. Los trabajos del grupo de Palo Alto son considerables, tanto por las investigaciones como por las publicaciones y la enseñanza.
 Ivan Boszormenyi-Nagy , introdujo el punto de vista ético en el abordaje familiar.

 Definición y clases de sistemas

Es a partir de la 2ª Guerra Mundial cuando podemos hablar de Terapia Familiar como movimiento que impulsa el interés en Psiquiatría por la familia del enfermo mental. La Psiquiatría es una disciplina que trata la enfermedad mental de diferentes maneras dependiendo del modelo en que se encuadre.

Así, tenemos diferentes modelos teóricos :

·         El modelo biológico : el más médico pues explica esencialmente la psicopatología en términos de perturbaciones orgánicas o bioquímicas del funcionamiento cerebral.
·         El modelo conductista: Considera que los comportamientos humanos son adaptativos, adquiridos y mantenidos por mecanismos de aprendizaje. Su evolución más reciente es la rama cognitiva.
·         El modelo psicodinámico: No tiene una verificación cuantificable. Explica la personalidad humana como una constelación de fuerzas intrapsíquicas que se reflejan en las pulsiones, las necesidades, los rasgos y las aptitudes específicas del individuo.
·         El modelo ecosistémico: Surge de la Ecología, la Teoría de Sistemas, la Cibernética y la teoría de la comunicación. Considera al individuo en su entorno inmediatamente significativo (contexto familiar, sociocultural, económico,…). Las alteraciones mentales del sujeto se consideran en conexión con los comportamientos y las expectativas de otros miembros del contexto en el cual evoluciona.
·         Actualmente, la aplicación clínica más elaborada del modelo eco sistémico es la Terapia Familiar. Las raíces de dicho modelo las podemos situar en la tradición chamánica, conservando la consideración holística despojada de su significación mágica y animista, y en la concepción hipocrática, de la cual conserva la exigencia científica.
·         Sistema: conjunto de elementos en interacción dinámica, en el cual el estado de cada uno de los elementos está determinado por el estado de cada uno de los otros (Miller, 1978). Es un método: que nos permite unir y organizar los conocimientos con la intención de una mayor eficacia de acción.
·         Sistema Abierto: sistema que intercambia materia, energía, información con su entorno porque interacciona permanentemente con él.
·          Lo contrario es el Sistema Cerrado, en donde no se puede modificar el entorno pero tampoco se deja modificar por él.

Ecosistema: conjunto sistema-entorno. 

Interface: es el estudio de las relaciones entre el sistema y el entorno.
Organización: de un sistema debe considerarse bajo los aspectos estructurales (límite o frontera, los elementos, una red de comunicación y transporte, un almacén o reservorio de stock son sus cuatro componentes) y los aspectos funcionales (los flujos, los centros de decisión, los bucles de retroacción, las desviaciones, son sus características).

Totalidad, concepto según el cual el sistema es algo más que la suma de sus partes.

Circularidad, es el modo como se desarrollan las interacciones.

Equifinalidad, principio que establece que los mismos efectos pueden tener orígenes distintos.
Comunicación: sistema de comportamiento integrado que tiene por efecto ajustar, calibrar, hacer posibles las relaciones humanas.
Ruido, primer grado de distorsión que implica la pérdida de información, fracaso de la comunicación. Ocasionado por un tratamiento inadecuado del mensaje.
Deformación del mensaje, segundo grado de distorsión del mensaje donde lo que ocurre es que el receptor recibe correctamente las diversas unidades del mensaje pero la organización de éste es deformada con lo cual es interpretado incorrectamente.
Meta comunicación: designa una comunicación entre los participantes que trata de las reglas de la comunicación a las cuales los dos se refieren.
Una de las ventajas del modelo sistémico es que permite evaluar muchas variables a la vez: el comportamiento de cada sujeto está conectado de manera dinámica a los de los otros miembros de la familia y al equilibrio del conjunto. La desventaja es la de complicar la investigación, porque es extremadamente difícil hacer evaluaciones precisas y manipular multitud de variables.
En tanto que es un sistema abierto, la unidad familiar intercambia continuamente informaciones con su entorno, de la misma manera que con su medio interno. Una familia tiende a preservar su estabilidad, a salvaguardar su equilibrio y lo hace mediante feedbacks negativos puestos en juego en respuesta a todo comportamiento de sus miembros o a toda información que tiene por efecto desestabilizarla. La familia no puede mantener indefinidamente el mismo equilibrio, atravesando periódicamente crisis que la llevan a modificar su equilibrio adaptándose a las nuevas necesidades de sus miembros o a las exigencias de su entorno. Cambia dando feedbacks positivos. La capacidad de cambio de las familias depende de su grado de apertura.
El camino común de los pioneros en terapia familiar ha sido el de remontar a partir de síntomas individuales hasta disfunciones específicamente familiares. Sólo de manera progresiva a lo largo de sucesivas entrevistas con la familia, el terapeuta llega a ser competente para comprender a la familia y para definir o situar las disfunciones. Cuando hablamos de disfunciones territoriales nos referimos a las disfunciones relacionadas con la manera en que se distribuyen, respetan o ignoran, rigidifican o violan los diferentes tipos de fronteras en el seno del sistema familiar o entre éste y el entorno social. Las fronteras internas y externas del sistema determinan quién participa y quién no en una operación.
Cuando las fronteras son demasiado permeables e indiferenciadas hablamos de una estructura familiar aglutinada. Mientras que si éstas están muy marcadas o rígidas será desligada. Otra consideración estructural de las interacciones familiares está dada por el concepto de alineamientos (ponen de manifiesto el acuerdo o la oposición de uno o varios miembros en la ejecución de una operación).
Engloba la totalidad de los elementos del sistema estudiado así como las interacciones que existen entre los elementos y la interdependencia entre ambos.
La Teoría General de Sistemas fue concebida por BERTALANFFY en la década de 1940, con el fin de constituir un modelo práctico para conceptualizar los fenómenos que la reducción mecanicista de la ciencia clásica no podía explicar. En particular, la teoría general de sistemas parece proporcionar un marco teórico unificador tanto para las ciencias naturales como para las sociales, que necesitaban emplear conceptos tales como “organización”, “totalidad”, globalidad e “interacción dinámica; lo lineal es sustituido por lo circular, ninguno de los cuales era fácilmente estudiada por los métodos analíticos de las ciencias puras. Lo individual perdía importancia ante el enfoque interdisciplinario.
La epistemología sistémica en su aplicación a la terapia familiar adquirió desarrollo desde las décadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que en sus comienzos se desarrolló especialmente estudiando la dinámica de la organización familiar, actualmente se habla de terapia familiar sistémica, como una manera genérica de mencionar a las lecturas sistémicas que se ocupa de las organizaciones humanas en general.
Las lecturas sistémicas de basan en diferentes teorías y lecturas epistemológicas. A grandes rasgos la terapéutica apoyada en concepciones sistémicas (Terapia familiar sistémica TFS, Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.
Por un lado en la Teoría General de Sistemas, según la cual un sistema es un conjunto de elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, de esta manera un sistema puede ser cerrado (cuando no intercambia información con su entorno) o abierto (cuando intercambia información con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese mismo contexto).
La otra gran fuente teórica que sirve como base de sustentación es la cibernética. El concepto de “Feedback”, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema se transforma en información para los demás. En este sentido se habla entonces de feedback positivo o negativo, según que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La cibernética toma el concepto de “Homeostasis”, según el cual a partir del feedback se tiende al mantenimiento de la organización del sistema.
La teoría de la comunicación, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo teórico. Se toma partida en un axioma básico. “Es imposible no comunicar”, en este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los demás (incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia dirían: “prefiero ignorarte”, pero siempre comunican algo).
Por otra parte la comunicación implica considerar no solo el nivel semántico de una comunicación (nivel digital), sino también el emisor, el receptor, el entendimiento de un mensaje, la interacción, la puntuación de las secuencias comunicacionales entre los participantes, etc. (nivel analógico). Vale destacar que los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalización estén precisados claramente.
Por lo que la teoría general de los sistemas se interesa por la manera en que los participantes en la comunicación, marquen, pauten o dividan las secuencias de comunicación, y como estas se acomodan como causas y efectos de las interacciones. La terapia basada en aspectos sistémicos, se interesa así en las posibles modificaciones de los sistemas de relaciones, donde se dan relaciones simétricas (basadas en cierta igualdad) o complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando disfuncional a ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificación de la interacción) y no un permanente y necesario cambio.
La terapia sistémica utiliza también conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio, procreación; o niñez, adolescencia, maduración). De esta manera cobra importancia no sólo lo que ocurre en cada una de esas fases, sino también las crisis que acompañan el paso de cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de relación en un sistema dado, la finalización de la utilidad de un sistema de relaciones específico y el paso a otros sistemas nuevos, la construcción de los mismos, la modificación de la estructura familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organización, etc.
Toda organización busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es más que el principio de un nuevo ordenamiento diferente, que seguramente será un nuevo estado con mayor experiencia y de mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud que incluye el desorden. En este sentido la terapéutica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de los subsistemas basados en uno mayor, de la integración de los miembros en él, del respeto hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciación de cada uno), de las nueva y viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (límites familiares, alianzas internas). Desde esta perspectiva la terapéutica tiene un amplio campo de acción. Trabaja sobre las jerarquías, la permeabilidad de los miembros y las formas de organización de los sistemas.
Se observan dos tipos de sistemas, los aglutinados (límites difusos de familias o grupos) o los sistemas llamados desligados (límites rígidos). Los sistemas aglutinados desdibujan los roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y desdibujando la autonomía personal, inhibiéndose la autonomía (por ejemplo de los niños). En estos sistemas pierden diferenciación los subsistemas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y cualquier modificación de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas desligados se organizan de manera en que en los casos más extremos, cada miembro constituye un pequeño subsistema, porque si bien se relacionan, lo hacen escasamente, por lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia y tolerancia a las variaciones entre sus miembros. En estos casos la influencia de cada uno de los miembros no influirá en demasía en los demás. La clave de la intervención sistémica es introducir un cambio significativo en la interacción de los miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestación sintomática de uno varios miembros.
En la práctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de tener en cuenta, por ejemplo los dichos de un médico, de un docente o un familiar, o un compañero de trabajo de un paciente dado no tienen por qué coincidir, porque no importa cuál es la idea de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones. Para ello el psicoterapeuta recurrirá a diferentes alianzas terapéuticas, y podrá intervenir utilizando técnicas paradojales en las relaciones estereotipadas. La intervención sistémica se ocupa de las terapias llamadas de parejas o intervenciones grupales. Considera que los vínculos conyugales también presentan las características de un sistema. Aquí se puede aplicar el útil concepto de “tríada rígida” entendida como los sistemas relacionales paterno-filiales en las que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intención deliberada) para evitar conflictos familiares.
La Intervención Sistémica se diferencia de la mayoría de las demás expresiones terapéuticas, en que estas se interesan en el psiquismo humano.
La intervención sistémica en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsíquico a lo interpersonal. Así no interesa un individuo “enfermo” sino las maneras de organización del sistema en el que un individuo demanda atención. Se diferencia también de otras maneras de intervención grupal o familiar en que no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del individuo enfermo. La intervención sistémica utiliza así la interacción como elemento de trabajo y comunicación. Es así que no se atiende en el “¿por qué?” Un individuo acciona de determinada manera sino en el “¿como?” lo hace. De igual manera no importa quién hace qué, sino ¿cuándo? se realiza una determinada conducta. Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistémica, específicamente del Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicológicos se analizan de manera familiar, no individual.
Así, la familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus miembros; la familia como sistema se autorregula (presenta períodos de homeostasis y períodos de morfogénesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia de origen, comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual, conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactúan entre sí y por tanto se afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una disfunción en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestación de un conflicto familiar. La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interacción familiar de manera que ésta sea funcional, con base en el aquí y ahora (Barker, 1983; Martínez, 1986).
Minuchin (1986) señala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas reglas que constituyen la estructura familiar a la cual define como “el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia”.
Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interacción:
1) Los límites, que “están constituidos por las reglas que definen quiénes participan y de qué manera lo hacen en la familia…tienen la función de proteger la diferenciación del sistema” (Minuchin, 1990).
Los límites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual, conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos:
CLAROS que definen las reglas de interacción con precisión.
DIFUSOS que no definen las reglas de interacción con precisión y caracterizan a las familias con miembros muy dependientes entre sí.
RÍGIDOS que definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes, desligados.
Los límites al exterior del sistema implican reglas de interacción entre la familia y otros sistemas.
2) Jerarquía, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia
3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares; dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas
4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares
5) Alianzas, se refieren a la unión de dos o más personas para obtener un beneficio sin dañar a otro
6) Coaliciones, que son la unión de dos o más personas para dañar a otra
7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre.
La intervención terapéutica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el síntoma; la unidad de intervención terapéutica es la familia.
Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital.
“Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que evoluciona con el tiempo. Esta entidad va aumentando su edad en estadios que influyen individualmente sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos células progenitoras decaen y mueren, al tiempo que otras reinician el ciclo de vida . . . el sistema familiar tiende al mismo tiempo a la conservación y a la evolución . . . evoluciona hacia una complejidad creciente . . . El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresión de complejidad creciente” (Minuchin y Fishman, 1993).
Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las cuales el sistema familiar sufre variaciones; los períodos de desarrollo pueden provocar transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y más compleja.
 Las cuatro etapas son:
a) Formación de la pareja
b) La pareja con hijos pequeños
c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes
d) La familia con hijos adultos
Minuchin también señala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interacción familiar, tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformación (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al ámbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar.
El hacer una terapia de familia significa que el terapeuta debe establecer de entrada una relación significativa con la familia considerada como una unidad. El objetivo terapéutico será el de provocar uno o más cambios, cuyo efecto será el de volver a la familia suficientemente competente para resolver por sí misma las dificultades y encontrar una alternativa a la producción de síntomas.
Los 3 principios fundamentales de esta línea terapéutica son:
1.     Confrontación de los miembros de la familia entre sí.
2.     La acción directa sobre las relaciones, detectando las disfunciones.
3.     El refuerzo de la competencia familiar.
A partir de éstos, pueden seguirse diferentes vías terapéuticas:
  • La vía estructural, desarrollada por Minuchin, señala las modificaciones de la estructura del sistema familiar.
  • La vía estratégica, donde la relación terapéutica y las intrafamiliares se consideran bajo el ángulo de las relaciones de poder.
  • La vía psicoanalítica, permite reconocer e interpretar los movimientos transferenciales y contra transferenciales que se instauran entre los miembros de la familia y el terapeuta.
  • La vía comportamental establece conexiones entre la óptica sistémica y los principios teóricos del modelo behaviorista.
  • La vía intergeneracional, acentúa las relaciones verticales, consideradas palancas de cambio más poderosas que las relaciones horizontales. También hay diferentes formas de aplicación según el calibre del sistema familiar que sea objeto de tratamiento.
Así tenemos:
  • Familia nuclear, con dos generaciones (padres e hijos).
  • Familia extensa, con tres o más generaciones.
  • Terapia de pareja, con ambos cónyuges.
  • Terapia Multifamiliar, reúne varias familias con problemas comunes.
  • Terapia Multiconyugal, reúne varias parejas con problemas comunes.
  • Terapia de red, se interviene además sobre otros sistemas con los que la familia está especialmente conectada en sus dificultades y que juegan un papel en su tendencia a conservar la homeostasis disfuncional.
  • Psicoterapia individual, trata al individuo basándose en la teoría Sistémica de la familia, teniéndola en cuenta a través del paciente.
  • El “setting” designa el lugar donde el terapeuta recibe y trata a la familia. Puede ser un contexto ambulatorio u hospitalario.
Indicaciones
1.     Todas las situaciones en las que los síntomas del paciente están, claramente y de manera predominante, situados en la esfera interpersonal.
2.     En prácticamente todas las afecciones psiquiátricas del niño.
3.     En las alteraciones psíquicas del adolescente.
4.     Las afecciones psiquiátricas del adulto, según el tipo de situaciones.
5.     Las psicosis en su conjunto, agudas o crónicas.
6.     Problemas del postparto.
7.     En la Anorexia Mental.
8.     Las toxicomanías en su conjunto.
9.     En el alcoholismo.
10. En casi todas las afecciones psicosomáticas.
11. En la mayor parte de las enfermedades somáticas invalidantes o mortales.
12. En casi todas las afecciones de la tercera edad.
Contraindicaciones
1.     En todos aquellos casos en los que pueda ocasionar daños a uno o más miembros. Normalmente, esto sólo sucede si el terapeuta es incompetente, si la terapia está mal llevada o cuando es contrarrestada por contingencias externas.
2.     Cuando uno de los miembros presenta un delirio paranoico grave.
3.     Cuando el riesgo de suicidio es precipitado por una intervención sentida por la familia como insoportable.
Una forma de aplicación de la terapia familiar es el Abordaje Familiar. Su marco es flexible, lo importante es la manera en que se sitúa el problema y dónde se actúa. Se hace desde una perspectiva Sistémica, poniendo el foco en el contexto familiar en su conjunto, incluso si no están presentes todos los miembros en la sesión. Lo importante no es la técnica sino pensar en términos de sistema. El terapeuta que utiliza este abordaje sigue una formación de base en terapia familiar e intenta completarla confrontándola con otra escuela. La evaluación se realiza a lo largo de la terapia; según Minuchin (1974) el diagnóstico evoluciona a lo largo de la terapia al mismo tiempo que el sistema familiar. La evaluación puede hacerse directa o indirectamente.
Los pasos que tiene toda evaluación familiar son:
1.     Reconstruir el itinerario de la consulta actual, lo cual permite al terapeuta hacerse una primera idea de cómo se comporta el sistema familiar frente a las instituciones exteriores y estimar las expectativas unidas al comportamiento sintomático del paciente designado. La actitud del terapeuta consistirá en definir en términos sistémicos este camino inicial.
2.     Proponer una entrevista conjunta con la familia, donde el fin verbalizado es definir el problema en conjunto y precisar las expectativas de cada uno.
3.     La observación de las interacciones verbales junto con la elaboración del genograma (es una modelización gráfica del sistema relacional familiar).
4.     Exploración de la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas.
5.     Evaluación de hipótesis progresivas por parte del terapeuta que verifica confrontándolas con ensayos terapéuticos y con la manera cómo reacciona la familia. Lo esencial, resumiendo, no es tener muchas informaciones, sino saber sacar provecho de ellas, organizándolas según el modelo sistémico.
Otra variable de la relación entre la familia y el terapeuta que debe tenerse en cuenta es el contrato terapéutico. Este es la manera en que el terapeuta y el sistema familiar definen, sobre el plano práctico, el sentido, los objetivos y los medios de su futura relación.
 Los elementos que han de especificarse en este contrato son:
1.    Definir la orientación familiar del terapeuta.
2.     Aceptar la confidencialidad solicitada por el paciente u otro miembro.
3.    Definir objetivos concretos, realizables a corto plazo.
4.    Definir el sentido general de la terapia.
5.     Definir el marco de encuentros.
6.    Asegurarse la libertad para contactar a otros profesionales ya implicados frente a la familia y de intercambiar informaciones útiles con ellos.
Una vez presentados los presupuestos teóricos de la TCS y esbozado un mapa global del conjunto del proceso terapéutico, dedicaremos este tercer apartado a descender ya al ámbito de lo concreto, de lo que sucede momento a momento en la conversación entre terapeuta y clientes. Haremos referencia a tres grandes temas de conversación, que -sin ser los únicos recursos terapéuticos de que dispone el terapeuta centrado en soluciones nos parecen sin embargo los más característicos de la TCS. Aunque bien se podría hablar de “técnicas”, preferimos actualmente hablar más bien de “prácticas” o incluso sin más de “temas de conversación”. Referirnos a “temas” no implica que en terapia breve pretendamos prefijar contenidos concretos de los que hablar (la infancia del cliente, la familia de origen de la pareja), sino más bien hablar de cierta forma sobre un determinado tipo de contenidos (p.ej. lo que funciona, lo que los clientes quieren conseguir…). Estas prácticas suponen habitualmente que la terapeuta utilice una determinada modalidad de preguntas, y que oriente la interacción de forma que se pueda generar un lenguaje centrado en soluciones.
Empezaremos presentando los procedimientos de proyección al futuro, para pasar después a analizar el trabajo con excepciones y la utilización de preguntas de escala. Cualquiera de estos tres procedimientos de trabajo puede emplearse en TCS. Aunque nosotros solemos emplearlos en una secuencia más o menos habitual (la proyección de futuro al inicio de la terapia; las preguntas de escala al final de cada sesión, y el trabajo sobre excepciones siempre que surja en la conversación alguna mejoría o avance), otros terapeutas centrados en soluciones prefieren emplearlas en otro orden, o en otro momento. La única norma es ajustarse a lo que nos ofrecen nuestros clientes; en otras palabras, el momento y el modo de utilización dependerá de por qué derroteros esté discurriendo la conversación terapéutica en cada momento particular.

La proyección al futuro

Las técnicas de proyección al futuro (la Pregunta Milagro, la técnica de la bola de cristal, fantasía guiada etc.) se emplean para construir con los clientes lo que denominamos “objetivos útiles” o “objetivos bien formados”, es decir, objetivos relevantes para los clientes, pequeños, concretos, expresados en positivo, interaccionales y alcanzables. Así, “no estar siempre deprimido”, “no descontrolarme con la comida” o “tener más armonía en la familia” no serían considerados “objetivos útiles” (los dos primeros, porque están expresados en negativo, como ausencia de algo; el tercero porque no es un objetivo concreto, observable). En cambio, “estar más activo en mi trabajo y salir con los amigos por las tardes”, “volver a hacer tres comidas diarias” o “ver juntos la televisión” sí constituyen objetivos bien formados. Como tales, servirán para guiar el proceso de la terapia, y ayudarán al cliente a identificar las cosas que ya van bien o sus avances.
Por otra parte, los procedimientos de proyección al futuro no pretenden solamente recoger una serie de objetivos más o menos bien definidos. Más allá de esto, se trata también de romper el encuadre que los clientes hacen de su situación (“Es la misma historia una y otra vez, no hay forma de salir de esto”) y de situarles en un futuro diferente. Recogiendo la expresión de (Tomm, 1988), se trata en buena medida de “crear un futuro para una familia que se ha quedado congelada en el presente”, de propiciar que nuestros clientes cambie su forma de comportarse, pensar o de sentir. En este sentido, consideramos que recursos como la Pregunta del Milagro tienen en sí mismos un profundo impacto terapéutico.
Es en este sentido en el que hablamos de la utilidad de los objetivos o, dicho con mayor precisión, de ciertas características de los objetivos que en TCS (y no necesariamente en otros tipos de terapia) parecen asociadas al éxito terapéutico.
La “Pregunta del Milagro” (así como cualquier otra práctica de proyección al futuro) no es en realidad una pregunta, sino una secuencia de preguntas que, como acabamos de ver, puede ocupar toda una entrevista.
Solemos iniciar esta secuencia de la forma que ya expusimos en el prólogo:
“Supongan que esta noche, mientras están durmiendo, sucede una especie de milagro y los problemas que les han traído aquí se resuelven, no como en la vida real, poco a poco y con el esfuerzo de todos, sino de repente, de forma milagrosa. Como están durmiendo no se dan cuenta de que este milagro se produce. ¿Qué cosas van anotar diferentes mañana que les hagan darse cuenta de que este Milagro se ha producido?”
Esta es la formulación habitual, pero lógicamente caben adaptaciones a situaciones concretas. Trabajando con niños empleamos a menudo otras imágenes más ajustadas a su edad: “Supón que esta noche viene un duende verde y hace magia, y las cosas que os traen aquí se solucionan…” “¿Has visto `Regreso al futuro´? ¿Te acuerdas de la máquina del tiempo? ¿Sí? Pues imagínate que entras en la máquina del tiempo y …”. En otras ocasiones preferimos hablar de que se produce un “salto en el tiempo”, a un momento futuro en el que los problemas que traen a los clientes a terapia se han resuelto.
Es muy poco frecuente que los clientes respondan a la Pregunta del Milagro de una forma que se ajuste a las características de los objetivos bien formados. De hecho, lo más habitual es que respondan en términos de quejas (“Hombre, vería que mi marido deja de estar como ahora, que está todo el día gritándome y rompiendo cosas”), en negativo (“Dejaría de obsesionarme tanto con los estudios”), de forma vaga (“me sentiría mucho mejor”) o intrapersonal (“Mi madre estaría menos deprimida, más alegre”). Aquí es donde se inicia lo que denominamos “trabajo sobre la Pregunta del Milagro”, es decir, la utilización de una serie de preguntas que ayuden a los clientes a transformar estas respuestas en objetivos útiles para la terapia. No se trata de sugerir o imponer nuestros objetivos a los clientes, sino de ayudarles a que formulen sus objetivos en un lenguaje que facilite su consecución. Es ésta una labor a menudo dificultosa para los clientes, y que exige pericia y persistencia por parte del terapeuta. El resultado debe ser una verdadera “película” de cómo serán las cosas una vez que el problema esté resuelto (qué harán, pensarán o sentirán diferente), una imagen lo más amplia posible, y que no se limite al área-problema. Al fin y al cabo, “cuanto más amplia sea la diana, más fácil será acertar”: disponer de más objetivos facilita que alguno de ellos empiece a conseguirse, con lo cual tenemos un buen punto de partida desde el que generalizar el cambio a otras áreas.
Estas son algunas de las preguntas que resultan útiles para desarrollar al máximo los objetivos:
Si el cliente habla… El terapeuta pregunta
…en términos de queja ¿Cómo va a cambiar eso?
…en negativo (dejar de) ¿Qué es lo que harán en vez de…?
…en términos poco concretos ¿En qué va a notar que…?
¿Cuál será la primera cosa que…?
….en términos individuales ¿Cómo va reaccionar Ud. cuando él…..?
¿Cómo va a responder él cuando Ud….?
Si se agota un “tema” ¿Qué más va a cambiar?
A fin de no convertir esta parte de la entrevista en un mero “interrogatorio”, sugerimos que el terapeuta no utilice solamente preguntas, sino que intercale otro tipo de comentarios: perífrasis, resúmenes de lo dicho, comentarios empáticos y humorísticos, etc. Con ello se consigue evitar el excesivo aumento del patrón pregunta / respuesta, que algunas investigaciones sugieren que podría estar asociado a la insatisfacción de los clientes y al consiguiente abandono de la terapia (Beyebach, 1993; Lichtenberg y Barké, 1981). Además, no es imprescindible que en cada caso se consiga una pintura tan detallada y matizada como quisiéramos; de hecho, probablemente es suficiente con que tanto los clientes como nosotros podamos disponer de uno o dos indicadores claros y concretos de avance.
Trabajo sobre excepciones
Steve de Shazer define como “excepciones” aquellas ocasiones en las que, en contra de lo esperado, no se da la conducta-problema (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar, Gingerich y Weiner-Davis, 1986; de Shazer, 1991): si la queja es que la pareja no tiene relaciones sexuales, será una excepción la ocasión en que sí las tengan; si la queja es que el padre se siente deprimido y no se levanta de la cama, los días en que sea capaz de levantarse y preparar su desayuno constituirán una excepción. En un sentido más amplio, diríamos que las excepciones son aquellas conductas, percepciones, ideas y sentimientos que contrastan con la queja y tienen la potencialidad de llevar a una solución si son adecuadamente ampliadas (de Shazer, 1991). En este sentido, podemos decir que se da una excepción cuando se alcanza un objetivo. Incluimos bajo el rótulo de excepciones tanto aquellas que ya se producían antes de iniciar la terapia (“excepciones”), como las que se producen entre el momento de concertar la entrevista y el momento en que la entrevista concertada tiene lugar (“cambio pretratamiento”, Weiner-Davis, De Shazer y Gingerich, 1988) como las que aparecen una vez inciado éste (que podemos calificar también como  “avances” o “cambios terapéuticos”)
Como ya hemos indicado, la terapia centrada en soluciones puede entenderse como un método para generar excepciones, marcarlas como tales y ampliarlas hasta que desaparezca el problema. Por supuesto, esto no es algo exclusivo de este modelo terapéutico; en realidad, cualquier método de terapia pretende producir “cambios” o “avances”, y la mayor parte de las escuelas de psicoterapia comparten la idea de que estos avances deben ser atribuidos a los propios clientes (Frank, 1985).
 Ahora bien, a nuestro juicio sí existen algunas diferencias importantes entre cómo se manejan las excepciones en TSB y cómo se abordan en otras orientaciones psicoterapéuticas:
a) Mientras que la mayoría de las escuelas de psicoterapia asumen que las excepciones se generarán a partir de la intervención terapéutica, en TSB se considera que en buena medida estas excepciones están ocurriendo desde antes de iniciarse el tratamiento. En este sentido, la labor del terapeuta no es sólo producir cambios (o ayudar a los clientes a que los produzcan), sino descubrir durante la sesión qué cambios ha puesto ya en marcha la pareja por propia iniciativa (“cambio pre-tratamiento”).
b) En TSB se discute en mayor medida cómo ampliar las excepciones una vez que se han “descubierto” o “generado”. En otros términos, se dedica una mayor atención al proceso de mantener y generalizar estos cambios, a “generar una nueva historia” en torno a ellas (White, 1989/90) y a situarlos en un contexto interpersonal y temporal más amplio.
c) La consecuencia más clara de los dos puntos anteriores es que en TSB el trabajo sobre excepciones es algo que se desarrolla durante la entrevista con los clientes: la excepción no es algo dado (p.ej. la mejoría de la que una familia informa espontáneamente al comienzo de la sesión), sino algo que se va construyendo mediante la conversación con los clientes.
La conversación sobre excepciones tiene lugar en cualquier momento de la terapia, siempre que sea posible identificar algo que los clientes estén haciendo que sea bueno para ellos, que suponga conseguir sus objetivos, que implique que no se da el problema, etc… Como acabamos de ver, en TSB las soluciones se  trabajan ya desde la primera sesión.
Podemos distinguir cinco pasos en el trabajo con excepciones:
Elicitar: Consiste simplemente en suscitar el tema de las excepciones. A menudo no hace falta que sea el terapeuta quien dé este paso, ya que los propios clientes informan espontáneamente de las cosas que han ido bien o que han mejorado.
“Marcar” la excepción: Se trata básicamente de que la excepción no pase desapercibida, que cobre importancia a los ojos de los clientes y que suponga una “diferencia que marque una diferencia”. La forma de “marcar” una excepción depende mucho del estilo de cada terapeuta, de la postura de los clientes, y de la relación terapéutica que se haya establecido. Trabajando con niños la terapeuta puede manifestar una sorpresa infinita ante un pequeño avance, o caerse literalmente de la silla si la ocasión es digna de semejante alarde. A veces, en cambio, lo indicado es lo contrario: “no creerse” la excepción, como forma de provocar al chico o a la chica para que dé más detalles. Con adultos preferimos un estilo más neutro, en el que tendemos a mostrar nuestra curiosidad e interés por la excepción que nos comentan.
Ampliar: Una vez que hemos identificado una excepción y la hemos señalado como tal, interesa hacerla más amplia. La idea es que los clientes hablen de estas excepciones el mayor tiempo posible y que den todo lujo de detalles. Al igual que sucedía con la Pregunta del Milagro, trataremos de construir una “película” lo más completa posible de los hechos.
Atribuir control: Se trata de que, una vez ampliada una excepción, se atribuya el control sobre ella a los clientes. Intentamos en definitiva construir  la excepción como algo deliberado e identificar qué cosas hicieron los esposos que permitieron que la excepción tuviera lugar: “¿Cómo consiguió volver a comer tres veces al día, y sin vomitar después?” “¿Qué pasó para que decidieran volver a hablarse?” “¿Cómo se las arregló para resistir la tentación de volver a meter monedas en las máquinas tragaperras?”.
Este proceso de “culpabilización positiva” (Kral y Kowalski, 1989) o de internalización de la agencia (Tomm, 1994) fortalece la posición de nuestros clientes y además permite que aumenten la frecuencia de las excepciones en la medida en que sean capaces de encontrar una “receta” eficaz para ello. Esto exige a veces asegurarse de que una conducta dada contribuye realmente a que suceda la excepción, o analizar el valor relativo de diversas conductas:
“¿De todas estas cosas que me han explicado ¿cuál dirían Uds. que ha sido la más decisiva para sustituir la violencia por el diálogo? ¿Y la segunda más importante?…” “El que Uds. volvieran a hacer….. ¿Garantizaría que se repitiera…?”.
Seguir: El último paso consiste simplemente en preguntar qué más excepciones ha habido: que más cosas han ido bien, en qué otras ocasiones se ha producido el milagro, etc… Una vez elicitada la siguiente excepción, se vuelve a marcar, ampliar, atribuir control, etc…

Hablando de números: las preguntas de escala

Una de las prácticas terapéuticas que mejor refleja la despreocupación intencionada de la TCS por todo lo que supone el problema y las circunstancias que lo rodean es la utilización de las preguntas de escala.
De Shazer y su equipo propusieron en 1986 (de Shazer y cols., 1986) utilizar las “escalas de avance” como una forma de poder trabajar en aquellos casos en los que la queja y los objetivos eran excesivamente vagos para obtener descripciones conductuales de los mismos. Privado de otros puntos de referencia, el terapeuta podía, gracias al uso de escalas, tener una idea clara de si el tratamiento estaba o no avanzando en la dirección correcta…
A veces sin llegar a saber nunca cuál era el problema que preocupaba al cliente. Sirva como ilustración el siguiente ejemplo clínico:
T.- Dígame, ¿en qué le podemos ayudar?
C.- Pues no sé, la verdad es que no lo sé… Tal vez sea ése el problema…. Tal vez…. En qué me pueden ayudar…
T.- Déjeme que se lo plantee de otra forma: ¿qué le trae por aquí?
C.- Bueno, la verdad es que tampoco es fácil de contestar… son muchas cosas, probablemente…. Me habló de Uds.
un amigo mío, que había estado en terapia aquí, con su mujer, hace un par de años. Yo le comenté que, bueno, que me sentía mal y entonces me aconsejó que viniera… No sé, la verdad es que tampoco sabría explicar muy bien qué es lo que quiero. Mis amigos me dicen que no me pasa nada, que no puedo quejarme, que tengo familia, y un buen trabajo, pero… No sé… Ya digo, no sé muy bien qué es lo que me pasa… pero sí tengo claro que llevo un tiempo mal, bastante mal, una temporada larga… no me siento nada a gusto conmigo mismo.
T.- Ajá, de modo que parece estar un poco confundido respecto a qué es lo que le pasa, o qué es lo que quiere, ¿no? (el cliente asiente) pero sí tiene claro que lo está pasando bastante mal, y supongo que algo en lo que querría que le ayudáramos sería a encontrar la manera de encontrarse algo mejor, más a gusto consigo mismo. ¿Es eso?
C.- Sí, exactamente, es eso. Sería encontrar la forma de… no sé, sentirme mejor, supongo, sentirme…. Es difícil de explicar, sentirme…
T.- Ajá, bien, de acuerdo, con eso es suficiente por ahora, vamos a ir poco a poco. ¿Qué tal se le dan los números?
C.- ¿Los números?
T.- Sí, me gustaría hacerle una pregunta con números, nada complicado, algo relativamente sencillo de hecho. Es algo que me puede ayudar a terminar de hacerme una idea de a dónde ir y cómo hacer…
C.- Bueno, pues no se me dan mal, la verdad, si no es muy complicado, claro…
T.-No, no, no es nada complicado. Vamos a ver, en una escala de 1 a 10, en la que 1 es el momento en el que los problemas que le han traído aquí han estado  peor, y 10 es el momento en que estarán del todo solucionados, en esta escala de 1 a 10, ¿en qué punto pondría Ud. esta última semana?
C.- ¿Esta última semana?
T.- Sí, por término medio.
C.- 1 es el momento peor y 10 sería tenerlo ya todo resuelto… Yo creo que no he estado en el 1 desde el verano, por lo menos. He estado mal, pero supongo que no tan mal como hace un año, tal vez el 2 o el 3 como muy bajo. ¿La última semana? No sé, tal vez… Pues en un 4 diría yo. Un 2 o un 3 como muchos estos últimos dos días, pero un 4 como término medio.
T.- Ajá, ¿quiere decir que estos últimos días ha sido 2 o 3, pero los anteriores ha sido más de 4, y que 4 es la media? (El cliente asiente). Muy interesante. ¿qué puntuación llegó a tener, digamos el mejor día?
C.- Hmm… Esto es más difícil… No sé, yo diría que un 6, el viernes pasado. Sí, un 6.
Si el lector se sitúa por un momento en el lugar del cliente, comprobará que éste es también un modo harto curioso de empezar una entrevista. Y sin embargo, como veremos a continuación, proporciona una forma de mantener un diálogo centrado en soluciones en una situación que de entrada se plantea un tanto ambigua6. A partir de este momento de la sesión, hay diversos cauces por las que encaminar la conversación. La terapeuta podría, entre otras muchas cosas:
-Centrarse en averiguar qué fue diferente en ese “día 6″ (en comparación con los “días 2-3″), y qué es lo que el cliente hizo distinto. ¿Cómo consiguió el cliente pasar de 2-3 a 6?
-Pedirle al cliente que le explicara cómo ha conseguido subir del 1 a ese 2-3 que es la puntuación más baja desde el verano.
-Preguntar en qué consiste mantener un “nivel 4″.
-Averiguar qué puntuación indicaría un nivel satisfactorio. ¿Sería un 6 suficiente como término medio? ¿Un 7?
¿Un 8?
-¿Cómo notaría el cliente que tiene un “día 10″? Suponiendo que se levanta un día por la mañana, y esa noche ha sucedido una especie de milagro, de modo que está en un 10, ¿cuál sería la primera cosa que le haría sentir que está en un 10? (proyección al futuro)
-Explorar en qué consistiría avanzar un paso más: describir un “día 7″, por ejemplo. ¿Cómo sabrá el cliente que está en un “día 7″? ¿Qué cosas va a hacer distintas? ¿Qué ideas tiene de cómo conseguir subir hasta un 7? ¿Qué tendría que pasar para mantenerse en un nivel 7?
Todo este trabajo no está dirigido a “evaluar”, a obtener información para el terapeuta, sino a generar información de utilidad para el cliente, ya que permite establecer metas y subtemas, identificar avances y atribuir la responsabilidad por los cambios conseguidos. Por tanto, las escalas proporcionan una forma más de trabajar sobre objetivos y sobre excepciones, de un modo lo bastante peculiar como para que en esta exposición las incluyamos en un apartado separado.
Obviamente la utilización de escalas no tiene por qué restringirse a las escalas de avance que hemos descrito hasta ahora 7. De hecho, hemos comprobado que a la gran mayoría de nuestros clientes les resulta relativamente fácil manejarse en términos numéricos, por lo que se puede usar el lenguaje de las cifras para referirse a todo tipo de situaciones:
“De modo que sigues teniendo muchas dudas respecto a qué decisión tomar. Digamos que 10 indica que estás totalmente decidida, y 1 que está absolutamente indecisa, sin saber qué hacer. ¿Dónde dirías que estás ahora?
(…) ¿Hasta qué puntuación tendrías que subir para pasar a la acción, para hacer lo que has pensado? (…)
¿Qué tiene que pasar para que….?”
6 En el caso del ejemplo, usar escalas no es la única opción, por supuesto: tras la declaración inicial del cliente en la que indica su confusión respecto a lo que le pasa y a lo que quiere conseguir, la terapeuta podía haber utilizado la pregunta milagro (o alguna variante) para tratar de concretar algún objetivo, o podía haber preguntado por los cambios pre -tratamiento. Cualquiera de las dos líneas de trabajo (o incluso ambas) hubiera sido en principio tan adecuada como la utilización de la escala.
7 Llamamos “escala de avance” a aquella cuyos términos extremos (1 y 10; 1% y 100%; -10 y +10, etc.) indican el momento en que el problema peor ha estado y el momento en que está del todo resuelto, respectivamente.
“De modo que en este tema seguís en desacuerdo… pero no es un 100% de desacuerdo, según habéis dicho.
¿Qué nivel de desacuerdo calculáis que tenes ahora? (contestan que un 75%) (…) ¿Cómo sabréis que estáis ya en sólo un 50%? ¿Qué será diferente? (…) ¿Qué cosas podes hacer y que os ayuden a bajar hasta ese 50%?”
Nosotros usamos con cierta frecuencia una Escala de Confianza, cuando se ha producido un aumento considerable de una sesión a otra en la Escala de Avance (a partir de 3-4 puntos) o cuando la puntuación en Avance es alta (7 o superior). Su utilización estaría especialmente indicada cuando los clientes suscitan el tema de la confianza/desconfianza acerca del mantenimiento de los cambios, y cuando ellos o nosotros proveemos el riesgo de una recaída. Así, si una familia se sitúa en un 8 y medio:
“En una escala de 1 a 10, en la que 10 sería que tienen toda la confianza del mundo en que mantendrán este nivel de 8 y medio, y 1 significa que no tienen ninguna confianza de mantenerlo ¿en qué punto se pondrían?” “
En cualquier caso, al conversar sobre las escalas, la terapeuta puede sacar el máximo partido a las perspectivas múltiples: si hay varios clientes en la sesión, puede cruzar las preguntar y emplear, trabajando con cifras, los mismos recursos que al preguntar sobre otros contenidos. Si el formato es individual, será interesante preguntar a nuestro cliente cuáles cree que serían las respuestas de las personas significativas. De esta forma, las preguntas de escala a menudo dejan de ser una técnica puntual, una cuestión que se suscita brevemente en algún momento de la sesión, para pasar a convertirse incluso en el motivo de toda la entrevista.

El diseño de intervenciones: algunas ideas para la elaboración del mensaje final

Como hemos venido repitiendo a lo largo de esta exposición, pensamos que el componente terapéutico principal de la TCS es la conversación que tiene lugar entre terapeutas y clientes, esa situación en la que -parafraseando el título del último trabajo de De Saber (1994)- las palabras se convierten en mágicas. Por tanto, pierde parte de su importancia un elemento que en otros modelos de terapia familiar (y en el propio modelo de Milwaukee, hace unos años) se consideraba fundamental: la “intervención”, el mensaje final que la terapeuta transmite a sus clientes antes de dar por terminada la sesión Puesto que en la TCS el énfasis pasa a estar sobre la conversación terapeuta/familia, ¿qué valor tiene el mensaje final dentro de nuestro modelo terapéutico? A nuestro modo de ver, supone ante todo una manera de consolidar los significados y puntos de vista generados durante la sesión, así como una forma de propiciar que los cambios descritos durante la entrevista se generalicen al siguiente periodo intercesiones. Es, básicamente, una forma de “cerrar” la entrevista, que (por producirse en nuestro caso tras una breve pausa, en la que consultan terapeuta y equipo) ofrece al terapeuta la oportunidad de ultimar algún aspecto, de subrayar un tema o simplemente de subsanar algún olvido producido durante la charla con los clientes.
En cuanto al contenido del mensaje final, consta típicamente de un elogio o elogios, seguido de una o varias tareas. Ambos (elogios y tarea) pueden dirigirse a todos los clientes en conjunto, como un grupo, o a cada uno de los presentes en particular.
a) Los elogios recogen aquello que la familia está haciendo bien, realza sus cualidades o subraya sus recursos.
No se trata de elogiar por elogiar (en la línea de “dar mensajes positivos”), sino de apoyar a los clientes en sus lados fuertes de modo tal que puedan seguir progresando, o empezar a hacerlo: “A mis compañeros y a mí nos ha sorprendido ver todo lo que has avanzado en estas últimas semanas, a pesar de lo difíciles que las cosas se habían puesto para ti” “Querría felicitarte por el valor que has demostrado al…”. Para ello es fundamental que los elogios sean creíbles, es decir, que sean percibidos por la familia como genuinos y ajustados a su situación. Lo mejor es recoger los elogios que los clientes se han dirigido a sí mismos durante la entrevista: “Estamos de acuerdo con Uds. en que su mayor logro durante estas semanas ha sido…”.
b) La tarea o tareas, por su parte, proponen alguna cosa a hacer o pensar hasta la próxima sesión. Aunque en diversos textos se han descrito diagramas que reflejan el proceso de decidir qué tarea impartir (De Shazer, 1988; Rodríguez Morejón y Beyebach, 1994), creemos que la forma más parsimoniosa de describir los criterios que manejamos a la hora de diseñar una tarea son los tres que enumeramos a continuación.
-Pedir algo que sea coherente con lo hablado durante la entrevista. Si la mayor parte de la sesión ha girado en torno al “milagro”, parece adecuado que la tarea tenga relación con ello (p.ej. “Nos gustaría sugeriros que de aquí a la próxima sesión simularais cada uno, dos veces por semana y en secreto, que este milagro ya se ha producido.
Fíjense  qué efecto tiene esto” o “Estamos de acuerdo con ustedes en que hay que ir poco a poco. Le sugerimos que, de aquí a la próxima entrevista, se fijen en todas aquellas ocasiones en las que de hecho se produce alguna pequeña parte del milagro que han descrito”). Si lo que más ha llamado la atención de los clientes es el cambio pre-tratamiento, será en principio adecuado hacer alguna sugerencia al respecto, etc.
-Sugerir sólo aquello que consideremos que los clientes están dispuestos a (y pueden) hacer. La idea es muy simple: no sirve de nada crear una tarea brillante, si está fuera del alcance de los clientes o simplemente si éstos no están dispuestos a hacerla. Es más, cuando consideramos que un cliente se nos presenta en un momento dado como un “visitante”, es decir, como alguien que no “compra” terapia ya que no considera que exista un problema8, es preferible no dar tarea. En las demás situaciones, graduamos la dificultad de tal modo que, p.ej., a quienes veamos muy dispuestos a poner de su parte para resolver el problema (relación tipo “compradores”) les pedimos tareas que implican hacer cosas (p.ej. “da una sorpresa a tu padre cada vez que…” “te sugerimos que todos los días, durante al menos media hora, hagas….”). Finalmente, a quienes se quejan del problema, pero sin considerar que pueden/deben poner de su parte para resolverlo, les hablamos de pensar algo o fijarse en algo (“Fíjense en cualquier pequeña señal de que han dado alguno de los pasos que habían descrito”). En definitiva, se trata de hacer sugerencias más directas a quienes parece que van a aceptarlas, y más indirectas a quienes en un momento dado parecen más reacios. En cualquier caso, la sugerencia será más fácilmente aceptada por los clientes si viene precedida de elogios, y si el terapeuta está ajustándose a su lenguaje y a su postura.
-Hacer la sugerencia más sencilla que sea posible, y el menor número de ellas. Aplicamos aquí una especie de “navaja de Ockham”: en caso de duda entre varias tareas, elegiremos la menos complicada.
Una vez pensados los elogios y diseñada la tarea o tareas, el terapeuta vuelve a reunirse con la familia para transmitir el mensaje final, procurando que sea breve y sin dar pie a un nuevo diálogo. Al igual que sucede con el resto de la entrevista, la terapeuta dedica una atención especial a utilizar el lenguaje de la familia: sus expresiones, su giros, etc… Si se va a concertar una nueva entrevista, se hace en ese momento, antes de despedirse. Aunque a veces el equipo propone un determinado plazo hasta la próxima sesión (“…si os parece nos podríamos volver a ver dentro de tres semanas”), es frecuente también que dejemos a la familia la decisión de cuándo volver (“¿Cuándo les parece que tengamos otra entrevista? ¿Dos semanas, tres, cuatro…?”).
Desde la primera entrevista hasta el seguimiento: el transcurso de la terapia
Hasta aquí hemos presentado los presupuestos teóricos de la TCS, esbozado sus características generales y descrito tres formas de encauzar una conversación sobre las soluciones. Además, hemos sugerido algunas ideas para diseñar el mensaje que transmitimos a los clientes al final de las entrevistas. A partir de estos elementos trataremos de dar una vis ión global de como se articula habitualmente el proceso terapéutico, con la esperanza de transmitir al lector una cierta impresión de cómo discurre la terapia desde su inicio hasta su finalización.
La primera entrevista se suele ajustar a lo que hemos expuesto en el prólogo. En primer lugar, terapeuta y clientes se presentan, y la terapeuta da una breve explicación de la forma de trabajar (instalaciones y condiciones generales de trabajo). A continuación, pregunta a cada uno de los presentes en qué les puede ayudar. Es importante que cada miembro de la familia pueda expresar qué es lo que le preocupa, ya que los puntos de vista de unos y otros pueden no coincidir. En esta parte inicial, que generalmente no dura más de cinco minutos, no se trata de perfilar con claridad cuál es la queja o las quejas, sino simplemente de asegurarse de que hay algo que preocupa a los clientes y que puede ser abordado terapéuticamente.
Tras esta exposición inicial, la terapeuta suele preguntar por el cambio pre-tratamiento y lo amplía todo lo posible.
Cuando esta línea de trabajo da frutos, puede ocupar la casi totalidad de la primera entrevista, que se cierra trabajando sobre la escala de avance. Si los clientes no identifican ninguna mejoría reciente, la terapeuta opta por 8 Es probable que se establezca una relación tipo visitante cuando nuestro interlocutor es alguien que concurre a la sesión en contra de su voluntad: un adolescente al que sus padres “llevan a ver al psicólogo”, la persona que participa ante la amenaza de separación de su cónyuge, la persona a la que un tribunal obliga a someterse a terapia… En cualquier caso, la denominación de “visitante” no se refiere a una característica estática del cliente, sino a una relación cambiante, a una situación que se produce en un momento dado y en un contexto determinado. Emplear la proyección al futuro, que se convierte entonces a menudo en el núcleo de la primera sesión. Una vez construidos los objetivos con detalle, las preguntas de escala permitirán definir la situación presente, ofreciendo una segunda oportunidad para detectar excepciones y posibles avances. La sesión termina con una intervención en la que, antes de elogiar y sugerir alguna posible tarea, la terapeuta propone un cierto proyecto de trabajo para el resto de la terapia. En todo momento, el terapeuta trata de emplear el lenguaje y la postura (Fisch, Weakland y Segal, 1984) de los propios clientes:
T.- Bien, he discutido con mis compañeros acerca de lo que Uds. y yo hemos estado hablando aquí. Hay varias cosas que querríamos transmitirles. (Pausa) En primer lugar, querríamos felicitarles por el valor que han demostrado al venir aquí hoy; como Uds. decían, no siempre es fácil “darse el empujón” y venir aquí. Además, nos parece que han venido en un buen momento, ya que por una parte las dificultades que están atravesando suponen para Uds. mucho sufrimiento, mucho dolor (y por tanto es lógico que quieran ponerle fin), pero por la otra están ya empezando a superarlas. De hecho, el que Ud. Pedro considere que la situación está en un 4, y, Ud., María, la vea incluso en un 4.75, nos parece una señal clara de que están haciendo ya un buen trabajo.
(Pausa) Pensamos en este sentido que nuestra ayuda aquí puede consistir en seguirles acompañando en el resto del camino que les queda por recorrer, para que terminen de dejar atrás estos problemas. Y, aunque pensamos que esto no va a ser fácil, sino que supondrá bastante trabajo por parte de Uds., también pensamos que hay buenas razones para que estén optimistas. (Pausa) Tal vez la más importante es que como me decían, Uds. han encontrado ya algunas cosas que les ayudan: salir juntos algún día de diario; evitar hablar de los temas “candentes” cuando están enfadados y posponer la discusión para cuando están más serenos; ser más cariñosos cuando les apetece… Les animamos a que sigan en esta línea, poniendo en práctica las cosas que dan resultado. Además, nos ha impresionado la sinceridad con la que son capaces de hablarse aquí, y lo mucho que se quieren. Estamos de acuerdo con Uds. en que el cariño que se tienen es un buen bálsamo para los momentos difíciles. Por eso nos gustaría sugerirles que de aquí a la próxima entrevista que tengamos Uds. se fijen en qué otras cosas descubren que sirven como “bálsamo” para su relación. Nos gustaría además que mantuvieran en secreto estas observaciones, y que las comentáramos aquí el próximo día. ¿Cuándo les parece que nos veamos de nuevo?
Las sesiones posteriores a la primera entrevista siguen el mismo patrón: una conversación con los clientes, y un mensaje final antes de terminar la sesión. El tema de conversación lo constituyen las mejorías que se han producido. Para ello, la terapeuta inicia las sesiones preguntando qué cosas van mejor. A partir de aquí, su tarea será ampliar las excepciones y construirlas como algo deliberado, sobre lo que los clientes tienen control. Esto no siempre es fácil, ya que a veces es difícil localizar mejorías en algún aspecto de la situación. De hecho nos gusta
Decir  que, ante informes negativos (del tipo “no hay nada que vaya mejor, qué va, las cosas están muy mal”) de los clientes, el terapeuta debe “buscar excepciones desesperadamente” (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1994).
Esta búsqueda de excepciones tiene diversas vertientes, desde la introducción de perspectivas múltiples (si el padre y el hijo no perciben mejorías, es posible que sí las vea la madre) hasta el rastreo de temas distintos (aunque las cosa hayan ido mal en casa, tal vez hayan mejorado en el trabajo) o la redefinición de la situación (“¿Cómo es que las cosas no han empeorado, teniendo en cuenta lo adversas que han sido las circunstancias?”).
A veces no es posible construir excepciones durante la conversación con los clientes, ya que estos vuelven una y otra vez a hablar de los aspectos problemáticos de su situación: cosas que han empeorado, cosas que no van mejor, cosas que aún no han mejorado lo suficiente o incluso aspectos que, aunque ya superados, siguen siendo dolorosos para ellos. El terapeuta quiere mantener el foco sobre las excepciones, pero no consigue redirigir la sesión, que se convierte en una letanía de quejas, o en una nueva narración de la historia de dolor y sufrimientos.
En estos casos, es importante escuchar a los clientes, pero también aprovechar el “aluvión de quejas” para encauzarlo en una dirección terapéutica. Estas son algunas de las posibilidades:
a) Lo más sencillo es simplemente estar atento a lo que cuentan los clientes, y marcar cualquier excepción que pueda aparecer, por pequeña que parezca. No se trata de convencer al cliente de que las cosas son mejores de lo que a él le parecen, sino de hacer pequeños subrayados de elementos potencialmente útiles.
b) Otra opción es empatizar con los clientes y emplear “preguntas de afrontamiento” : ¿Cómo pudiste soportar eso?” “¿Cómo es que no te desmoronaste del todo?” “Cualquiera en tu lugar hubiera tirado la toalla, ¿de dónde sacaste el coraje para, al menos, seguirlo intentando?”.
c) También puede ser útil de-construir la queja, es decir, introducir dudas en el marco de referencia de los clientes y abrir posibilidades para nuevos cambios (De Shazer y Berg, 1991). Se trata de llevar a cabo una especie de cuestionamiento socrático, en el cual el terapeuta no se opone a los clientes ni intenta convencerles de nada, sino que plantea interrogantes desde dentro del propio encuadre de sus interlocutores.
d) Otra vía para conseguir un efecto parecido es utilizar la redefinición. Aquí el terapeuta no se limita a poner en duda los significados que el cliente atribuye a una determinada situación (de-construcción), sino que directamente propone otro encuadre alternativo. Por ejemplo, pregunta por los beneficios que para la familia suponen las obsesiones del padre, o define la aparente debilidad de la hija deprimida como una forma sutil pero poderosa de provocación.
e) Las prácticas de externalización (White 1988/89; Beyebach y Rodríguez Morejón, 1994) ofrecen otra línea de trabajo. Se trata aquí de convertir el problema en algo externo a los clientes, para posteriormente movilizar a éstos contra ello: “¿Cómo reaccionan Uds. cuando la inseguridad reclama su sitio y se entromete de nuevo entre Uds. dos?” “O sea que el pipí de Pedro está consiguiendo manchar a toda la familia, y enemistarles a unos con otros ¡qué astuto!”. Una vez externalizado el problema, la terapeuta puede retomar el foco sobre las soluciones investigando en qué ocasiones la familia ha derrotado a su enemigo: “¿Qué es lo que sucede cuando Uds. son los que derrotan a la inseguridad? ¿Cuál es la última vez que lucharon, unidos, contra ella?”.
En cualquier caso, la terapeuta retomará la línea de las excepciones una vez que estas aparezcan con claridad.
Si no es posible retomar la línea de las excepciones y los avances, o simplemente sin con la TCS las cosas no mejoran a las dos o tres sesiones, el terapeuta pasará a actuar desde la parte “problemática” de la situación.
Retomando lo expuesto en los apartados introductorios, diríamos que ahora ya no se pretende “aumentar” el área de recursos, sino que se adopta el abordaje complementario, trabajando para reducir el área del problema. Para ello la terapeuta puede emplear algunas intervenciones mínimas sobre el patrón de la queja, por ejemplo introduciendo alguna pequeña modificación en su frecuencia, duración, modalidad, lugar, etc. Otra posibilidad es examinar qué conductas de los clientes contribuyen a mantener el problema, y diseñar una intervención que bloque estos intentos ineficaces y contraproducentes de solución. Nos situamos así ya en una línea de trabajo próxima al modelo de terapia breve desarrollado en el Mental Research Institute, de Palo Alto.
En cualquier caso, y una vez que en la terapia se hayan producido avances, el terapeuta se plantea si los cambios que se han producido son o no suficientes. En caso afirmativo, la terapia puede darse por concluida; en caso negativo, habrá que seguir trabajando. De acuerdo con la filosofía no-normativista de la TCS, la decisión de si una mejoría es o no suficiente (e incluso la decisión de qué es lo que se considera una mejoría) se deja en manos de los clientes, bien preguntándoles directamente (“¿Es este el tipo de cambios que quería conseguir viniendo aquí? ¿Considera que la situación ya ha mejorado lo bastante?”), bien utilizando las escalas de avance como indicador de progreso.
Cuando se han alcanzado los objetivos no es necesaria una sesión “de terminación” diferente de las demás: simplemente se sigue atribuyendo control a los clientes y, eso sí, se les invita a situarse en la posición de co-terapeutas:
“¿Qué recomendación darían Uds. a otras parejas que estén en la misma situación problemática en la que Uds. estuvieron en su día y que han superado?” “¿Cuál es la receta para `ganarle a los miedos´? ¿Nos permites que se la expliquemos a otros niños para que aprendan también a ganar a sus miedos?”. A menudo pedimos que los clientes contesten a esta pregunta enviándonos una carta que podamos entregar a otros clientes. Si los clientes lo consideran útil, concertamos también una entrevista de seguimiento, seis meses o un año después de la última sesión. En caso contrario, hacemos el seguimiento por teléfono o mediante un cuestionario.

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4 Comments

  1. Carina
    febrero 21, 2014 at 9:29 am - Reply

    Muy completo….sinceramente es un trabajo excelente…

    • Ulisestomas
      febrero 22, 2014 at 3:11 pm - Reply

      Gracias Carina, es un gusto saber que el material es útil a los demás.

  2. Araceli Guízar
    febrero 11, 2014 at 12:10 pm - Reply

    Excelente información, mil gracias por compartirlo.

    • Ulisestomas
      febrero 11, 2014 at 5:53 pm - Reply

      gracias a ti por visitar el blog :) … saludos